2017 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD17]

25세 남자가 오늘 아침 직장에서 경련발작을 한 후 응급실에 실려 왔다. 수 년 전부터 항경련제를 복용했고 어제 밤샘 작업을 하였다고 한다. 응급실에서 의식이 회복되지 않은 상태에서 다시 전신 발작이 있었다. 가장 먼저 투여할 약물은?

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CC	M/25, 경련발작(당일 아침)
Hx	수 년 전부터 항경련제 복용 중 어제 밤샘 작업을 함
S/Sx	의식이 회복되지 않은 상태에서 다시 전신발작
Lab
Img
Etc

Imp: 뇌전증지속상태(Status Epilepticus)

해설

• 밤샘 작업을 하고 아침에 경련발작을 하여 응급실에 실려온 25세 남자이다. 실려 온 뒤 의식이 회복되지 않은 상태에서 다시 전신 발작이 일어났으며, 수 년 전부터 항경련제를 복용하고 있었다는 과거력을 통해 뇌전증 병력이 있는 것을 알 수 있다.

• 의식회복 없는 상태에서 연속적으로 발작이 이어진 경우 뇌전증지속상태(Status Epilepticus)로 진단할 수 있으며, 이 경우 빠르게 조절하지 않으면 비가역적인 뇌신경손상이 일어날 수 있다.

• 가장 먼저 사용되는 약물은 lorazepam이며, 이로 조절되지 않는 경우 phenytoin을 2차적으로 사용할 수 있다.

• 2016 american epilepsy society guideline 및 status epilepsy in adults(2015 lancet)에 따르면 lorazepam, midazolam 모두 응급치료로 제시되어 있다. 그러나 Status Epilepsy in adults(2015 lancet)에서 lorazepam은 빠른 작용 때문에 initial drug of choice이며, 필요시 midazolam으로 대체할 수 있다고되어 있으며 이에 따라 midazolam보다는 lorazepam이 답으로 더 적합하다.

Tip

• 정의: 5분 이상 지속되는 경련 or 의식 수준의 회복 없이 5분 이내에 두 번 이상의 경련 발생

• 치료

강직-간대발작중첩증 치료지침 (American Epilepsy Society Guideline, 2016)
발작 발생 후 첫5분 (안정기)	환자의 생명현상을 안정시키는 모든 조치를 취하며 뇌파검사를 시작
발작 발생 후 5~20분 (초기 치료기)	벤조디아제핀 주사를 이용한 응급치료 시작. Midazolam, Lorazepam, Diazepam 중 택일 (증거수준 A)
발작 발생 후 20~40분 (2차 치료기)	Fosphenytoin(증거수준 U), Valproate(증거수준 B), Levetiracetam(증거수준 U), Phenobarbital (앞 3가지 약물을 사용할 수 없을 때- 증거수준 B) 주사 중 택일
발작 발생 후 40~60분 (3차 치료기)	2차 치료를 반복하거나 전신마취제 사용: Thiopental, midazolam, phenobarbital, propofol 등

• 경련 치료 약물