임종평20-2 1교시, 52번 | 알렌의 서재

[임종평20-2]

65세 남자가 1개월 전부터 움직이면 숨이 차서 병원에 왔다. 최근 1개월 전부터 피곤하고 혀가 아파 식사가 힘들다고 한다. 8년 전 위암으로 전위절제술을 받았다고 한다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.8°C이다. 결막은 창백하고 혀가 붉어져 있고, 심음과 호흡음은 정상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 원인을 찾기 위한 검사는?

백혈구 3,800/mm³, 혈색소 7.2 g/dL, 혈소판 123,000/mm³, 평균적혈구용적 115 fL (참고치, 80~99),

그물적혈구 0.8%,

철 55 μg/dL (참고치, 41~141), 총철결합능 300 μg/dL (참고치, 251~406), 페리틴 20.0 ng/mL (참고치, 10~150), 젖산탈수소효소 1,560 U/L (참고치, 115~220)

정답률 92%

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CC	M/65, 움직일 때 호흡곤란, 혀 통증(1mo)
Hx	Total gastrectomy (8yr ago)
S/Sx	창백한 결막, 붉은 혀 (Glossitis)
Lab	Hb↓↓(7.2g/dL), WBC↓, Plt↓, MCV↑(115fL), LDH↑↑(1,560U/L)
Img
Etc

Imp: 비타민B12결핍빈혈

해설

• 그물적혈구 count가 0.8%인데 여기서 교정 reti count 계산 후 RPI를 구하더라도 2.5보다 작아질 것을 알 수 있고, MCV가 증가했으므로 빈혈의 분류에 따라 maturation disorder에 해당하는 macrocytic anemia이다.

• 본 환자에서처럼 전위절제술 (Total gastrectomy)를 받은 환자에서는 stomach에서 분비되는 내인자(Intrinsic Factor)가 없어져 비타민B12가 흡수되지 않으며, 불가피하게 비타민B12결핍이 발생한다. 따라서 macrocytic anemia 중 거대적혈모구빈혈에 해당하며 혈청 비타민 B12를 검사하여 감소하였는지 확인해야 한다.

• 붉은 혀 (Beefy red tongue)도 거대적혈모구빈혈의 특징적인 소견이다.

• 거대적혈모구빈혈은 erythroblast들이 erythrocyte로 분화되는 과정 중 nucleus 성숙에 문제가 생기는 것(=ineffective erythropoiesis)으로, 이때 제대로 분화되지 못한 megaloblastic erythroid progenitor들의 80-90%는 골수 내에서 macrophage에 의해 파괴되며 이로 인해 LDH가 증가할 수 있다(=intramedullary hemolysis).

Tip

• 엽산결핍빈혈 vs 비타민B12결핍빈혈