임종평20-2 2교시, 65번 | 알렌의 서재

[임종평20-2]

85세 남자가 1주 전부터 왼쪽 발가락이 아파서 병원에 왔다. 왼쪽 첫 번째와 두 번째 발가락이 쑤시듯이 아팠고, 벌겋게 색이 변했으며, 발을 침대 아래로 내리면 통증이 줄었다. 열이나 오한은 없었다. 40년 전부터 당뇨로 인슐린과 혈당강하제로 치료 중이다. 혈압 146/87mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.1℃이다. 검사결과와 발 사진, 하지혈관 컴퓨터단층촬영사진은 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 7,200/mm³, 혈액요소질소/크레아티닌 20/1.8mg/dL, Na⁺/K⁺ 140/5.1meq/L, 요산 6.5mg/dL (참고치, <7), C-반응단백질 16mg/L (참고치<10), D-이량체 310ng/mL (참고치, 220~740)

발목상완지수: 오른쪽 0.61, 왼쪽 0.35

정답률 56%

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CC	M/85, 왼쪽 첫 번째, 두 번째 발가락 통증(1wk)
Hx	쑤시는 양상의 통증, 발적, 완화요인: 침대 아래로 내림, DM(40yr)
S/Sx	fever/chill (-/-), 146/87mmHg, 왼발 부종, 발적
Lab	BUN/Cr 20/1.8mg/dL ↑, CRP 16mg/dL ↑, D-dimer normal(DVT 배제)
Img	CTA: Bilateral severe arterial stenosis
Etc	ABI: Rt 0.61, Lt 0.35, both < 0.9

Imp: 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD)

해설

사지 증상이 있으며 ABI < 0.9이므로 PAD 진단 하, 재관류 치료 방법 중 환자의 고령 및 혈관 상태를 고려할 때 PTA가 가장 적절한 치료법이다.

• 왼쪽 발가락의 쑤시는 양상의 통증이 일주일간 지속되어 내원한 85세 남환이다. 40년의 DM 과거력과 내원시 발견한 고혈압은 모두 혈관질환의 위험인자이며, 발을 심장보다 낮게 위치하게하여 blood flow가 올라갈 때 통증이 완화되는 것으로 보아 혈관성 파행임을 알 수 있다.

• ABI가 0.9보다 낮으므로 PAD로 진단할 수 있다. 약물치료에도 혈관성 파행이 호전되지 않거나 resting ischemia, gangrene, ulcer 등이 발생하는 critical limb-threatening ischemia(CLTI)가 발생할 경우 재관류 치료의 적응증에 해당한다. 본 증례는 둘 다 해당된다고 보기 어려우나, 정황상 재관류가 필요하다고 판단되어 CT angiography를 시행한 것으로 보인다. 또한 증상이 2주 이내에 시작되었으나, 6P 증상이 명확치 않으므로 급성사지허혈로 보기는 어렵다.

• CT 혈관조영술 상에서 양측 하지 동맥의 심한 협착이 확인된다. 치료로는 경피적 경내강 혈관성형술(PTA)를 하거나 동맥우회수술을 고려해야 한다. 환자가 85세의 고령이며, 심한 양측의 atherosclerosis로 인해 우회로를 연결할 만한 적당한 혈관이 없을 가능성이 높으므로, 동맥우회수술보다는 PTA가 더 적절한 치료법이다.

Tip

말초동맥질환 정리
위험요인	• 흡연, HTN, DM, DL 등
임상양상	• 다리 통증 - 혈관성 파행 (운동 시 악화, 휴식 시 완화) • Bruit 청진, 원위부 맥박 감소, 차갑고 창백한 피부 등
진단	• ABI < 0.9 (= 한쪽 하지 SBP / 좌우 상지 SBP 중 높은 쪽) • US, CT/MR/invasive angiography: 재관류 치료 시행 전 시행
치료	• 대증치료: Cilostazol • Atherosclerosis 치료: Clopidogrel/aspirin, HTN/DM/DL 조절 등 • 재관류 치료: 약물치료에 반응 없거나 휴식 시 claudication에 시행 - PTA: 수술의 위험 높거나 병변이 짧고/적고/근위부일 때 고려 - Bypass surgery: 수술의 위험이 낮으면서 병변이 길고/광범위하고/복잡할 때 고려

이의 제기

• 문의: 해당 환자는 양쪽의 ABI가 모두 감소되어 있고 특히나 왼쪽의 경우는 ABI가 0.4보다 적고 resting pain을 호소하는 critical limb ischemia 환자로 생각되어집니다. 따라서 revascularization이 필요해보입니다. 하지혈관 컴퓨터단층촬영영상상 왼쪽 posterior tibial artery의 long segment, multifocal stenosis가 보여집니다. 따라서 이러한 경우는 말초혈관 확장 성형술을 하기에는 unfavorable한 anatomy로 보이기에 우선적으로 bypass를 고려할 수 있을 것 같습니다.

• 답변: 이 환자는 하지의 심한 말초동맥경화로 인해 하지 허혈이 발생한 경우 입니다. 이 경우 시술이나 수술적 치료를 고려할 수 있습니다. 말초 혈관 우회 수술이 가능한 경우는 우회로 이후의 혈관 상태가 비교적 양호할 때 계획하게 되나 이 환자의 경우에는 심한 동맥 경화로 인해 우회로를 연결할 만한 적당한 혈관이 없는 상태이며 고령이기 때문에 수술로 인한 위험도가 큽니다. 따라서 시술적 치료인 확장 성형술이 더 적절합니다.