임종평20-2 3교시, 49번 | 알렌의 서재

[임종평20-2]

75세 여자가 3일 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 3주 전에 뇌경색으로 입원 치료 후 퇴원하였고 1주일 전부터 요양병원에 입원 중이다. 아스피린과 항경련제를 복용하고 있다. 환자는 열이 나는지 잘 모른다고 하며 특별한 증상을 호소하지 않았다. 혈압 133/84 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 18회/분, 체온 39.1℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진이다. 원인은?

혈액: 백혈구 8,600/mm³ (중성구 65%, 림프구 25%)

혈색소 11.2g/dL, 혈소판 197,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 19/0.5 mg/dL

C-반응단백질 0.6mg/L

D-이량체 200 ng/mL (참고치, 0~500)

소변: 잠혈 (1+), 단백질(-)

적혈구 5~9/고배율시야, 백혈구 <1/고배율시야

정답률 87%

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평균 풀이 시간53초

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CC	F/75, 3일 전부터 열이 남
Hx	3주 전에 뇌경색으로 입원 치료 후 퇴원, 1주일 전부터 요양병원 입원 중, 아스피린과 항경련제 복용 중
S/Sx	환자가 호소하는 증상은 없음, 환자는 열이 나는지 인지하지 못함
Lab	CRP 정상, D-dimer 정상 소변: 5~9 RBC/HPF, WBC <1/HPF V/S 133/84-76-18-39.1
Img	가슴 X선: 이상 소견 없음
Etc

Imp: 약열

DDx: 요로감염

해설

• 3주 전 뇌경색으로 입원 치료 후 퇴원했고, 1주일 전부터 요양병원에 입원해서 아스피린과 항경련제를 복용하던 중 3일 전부터 지속된 39도 이상의 고열로 내원한 75세 여환의 증례이다.

• 환자가 특별히 호소하는 증상이 없고 가슴 X선 상 이상 소견이 없으므로 흡인성폐렴이나 거짓막잘록창자염의 가능성은 떨어진다.

• 혈액 검사 상 D-dimer 수치가 정상이므로 폐색전증도 배제할 수 있고 소변 검사 상 뚜렷한 농뇨가 없으므로 요로감염의 가능성도 떨어진다.

• 따라서 발열의 다른 가능성 있는 원인이 배제된 상황에서 약물 복용과 함께 고열이 발생했으므로, 약물이 원인이라고 판단할 수 있다. 특히 항경련제는 약열의 주요 원인이며 약물 복용 5일 후 증상이 나타나는 경우가 많으므로 시간적으로도 항경련제로 인한 약열을 가장 의심할 수 있다.

Tip

• 약열의 진단은 배제적이다. 약열의 원인이 되는 주요 약물로는 항경련제(carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone), minocycline, 항생제, allopurinol 등이 있다.

오답 선지

• 요로감염: 소변 검사 상 pyuria가 뚜렷하지 않으므로 배제할 수 있다.

• 폐색전증: D-dimer가 정상치에 해당하므로 폐색전증을 배제할 수 있다.

• 흡인성폐렴: 가슴 X선에서 폐렴의 증거가 보이지 않는다.

• 거짓막잘록창자염: 설사, 복통 등의 소화계 증상을 보이지 않으므로 가능성이 떨어진다.