임종평20-2 4교시, 6번 | 알렌의 서재

[임종평20-2]

임신나이 27주, 출생체중 1.2kg, 제왕절개로 태어나 분유를 먹던 미숙아에게 생후 12일에 구토와 혈변이 나타났다. 혈압 50/20 mmHg, 맥박 130회/분, 호흡 30회/분, 체온 36℃이다. 복부는 팽만되어 있고 장음이 감소되어 있으며, 복부 피부에 홍반이 있다. 복부 X선 사진이다. 치료는?

정답률 55%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간27초

나의 풀이 시간0초

CC	미숙아, 생후 12일에 구토 및 혈변
Hx	GA 27wks, 출생체중 1,200g, C/sec
S/Sx	V/S 혈압 50/20 mmHg, 맥박 130회/분, 호흡 30회/분, 체온 36℃ 복부팽만, 장음감소, 복부피부에 홍반
Img	복부 X선:창자벽공기증

Imp: 신생아 괴사 장염

해설

• 미숙아이며 출생체중이 1,500g미만인 극소저출생체중아이다.

• 구토, 혈변, 복부팽만, 창자 벽 공기에서 신생아 괴사 장염으로 진단할 수 있다.

• 신생아 괴사 장염의 치료는 금식, 비위강 감압 및 수액투여와 혈액배양 이후 전신적 광밤위 항생제 투여이다. 만약, 장천공의 소견이 보이거나 복부 천자액에서 그람 염색을 했을 때 세균이 발견된다면 개복술을 해야한다.

Tip

<신생아 괴사 장염>

• 장의 괴사 및 창자벽의 가스 축적 (창자벽공기증), 장천공, 복막염 패혈증으로 진행 → 사망

• 증상: 복부 팽만, 위저류, 구토 (담즙성 또는 비담즙성), 혈변, 장음감소 등

• 진단: 단순복부 방사선; 창자벽공기증 (가장 중요)

• 치료: 금식, 비위강 감압, 수액투여, 전신적 광범위 항생제

• 개복수술의 적응증: 장천공, 복부 천자에서 대변 확인됨, 복수 그람염색에서 균 발견

• 시험적 개복술의 상대적 적응증: 내과적 치료에 실패 등

오답 선지

• 개복술: 신생아 괴사 장염에서 시험적 개복술이 필요한 경우는 내과적 치료에 실패한 경우, 복벽에 홍반이 있거나 덩어리가 만져질 경우, 또는 복부 X선 사진에서 하나의 고정된 루프가 계속 보이는 경우이다. 그러나 위의 문제에서는 개복술이 아닌 항생제가 답이다. Nelson 20판에는 앞서 언급된 경우들이 시험적 개복술을 위한 ‘relative indication’이라고 명시되어 있다. 즉, 절대적 적응증이 아니므로 가장 알맞은 답은 개복술이 아닌 항생제라고 말할 수 있다.

역시 논란이 되었던 문제이고, 이의제기에 대한 답변을 첨부한다.

“복부 홍반 피부를 문제 예시에 넣은 것이 학생들에게 오해의 소지가 있을 수 있었던 것 같습니다. 교과서에서도 명시되어있는 것과 같이 개복술은 장천공이 관찰되었을 때 시행하는 치료입니다. 환아는 아직 장천공이 관찰되지 않기 때문에 개복술이 치료가 아니라 금식과 항생제 투여를 하면서 내과적 치료를 합니다. 책에 언급되어있는 것처럼 내과적 치료에 실패하였거나 복벽에 홍반이 나타날 경우에 개복술이 아니라 시험적 개복술이 필요하다고 되어 있는 것처럼 1차 치료가 개복술이라고 되어 있지 않습니다. 치료가 개복술이라고 되어 있는 경우는 장천공일 때입니다. 시험적 개복술과 치료가 개복술인 것은 다른 의미입니다. 시험적 개복술은 임상적으로 도저히 내과적 치료에 반응하지 않고 개복술이 도움이 될 것을 고려하여 시험적으로 배를 절개 해 본다는 개념이므로 학생들은 신생아 괴사성 장염에서 치료는 금식, 비위강 감압 및 수액 그리고 광범위 항생제 투여로 알고 있어야겠습니다. 그리고 장천공의 증거가 있을 때 개복술이 치료가 되어야 함을 알고 있어야겠습니다.”