임종평20-2 4교시, 20번 | 알렌의 서재

[임종평20-2]

38세 임산부가 당뇨병이 걱정된다며 병원에 왔다. 두번째 임신으로 4년 전 첫째 임신 때 임신성 당뇨를 진단받았으나 식사요법으로 조절하였고, 출산 후에는 정상이었다고 한다. 현재 임신 25주로, 둘째 임신 전과 비교하여 체중이 10 kg 증가하였다고 한다. 초음파검사에서 태아의 크기는 정상보다 2주 정도 크다고 하였다. 당뇨병의 가족력은 없었다. 키 162 cm, 체중 70 kg, 혈압 130/80 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5°C이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

50 g 경구당부하 후 1시간 혈당 165 mg/dL

100 g 경구당부하 검사: 공복 혈당 97 mg/dL, 1시간 혈당 190 mg/dL, 2시간 혈당 160 mg/dL, 3시간 혈당 130 mg/dL

당화혈색소 5.9 %

정답률 50%

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CC	F/38, 25주 다분만부, 산전진찰
S/Sx	임신 전에 비해 10 kg 체중증가 / 162 cm, 70 kg
Lab	50 g OGTT 165 mg/dL, 100 g OGTT 97-190-160-130, HbA1c 5.9%
Img	USG: 태아 정상보다 2주 정도 큼
Etc	GDM 과거력(식이요법으로 조절 후 관해)

Imp: 임신성 당뇨병(gestational diabetes mellitus, GDM)

해설

25주에 시행한 100 g OGTT에서 GDM으로 확진되었고, 비만으로 판단되므로 insulin을 투여한다.

• 25주 50 g OGTT에서 165 mg/dL로 140 mg/dL 기준치보다 높아 100 g OGTT를 시행한 결과 97-190-160-130으로 기준치인 95-180-155-140보다 3개 항목에서 높으므로 GDM을 확진할 수 있다.

• 산모가 이전 임신에서는 GDM이 식이요법으로 잘 조절되었으나, 이번 임신에서는 25주인데도 불구하고 임신 전에 비해 체중이 10 kg나 증가했다. 보통 산모의 체중이 임신 40주 근처에 정상적으로 임신 전에 비해 12.5 kg가 증가하므로 이를 통해 산모가 비만이라고 생각할 수 있다.

• 비만 상태에서는 식이요법 + 규칙적 운동만으로 거대아(macrosomia) 등 태아 합병증을 예방할 수 없기 때문에 insulin을 투여한다. 실제로 현재 태아는 주수보다 2주 더 큰 체중을 보이고 있다.

Tip

• 임신성당뇨병 선별 및 확진검사 요약

오답 선지

• 메트포르민, 술포닐우레아, 알파글루코시데이즈: 2~4. GDM에서 목표혈당인 공복 95 mg/dL, 식후2시간 120 mg/dL로 조절이 되지 않거나 산모의 비만이 있을 때 insulin을 투여한다. Metformin이나 glyburide를 임상에서 사용하는 경우도 있으나, 경구 혈당강하제는 태반을 통과하기 때문에 되도록 사용하지 않는다. 참고로 alpha-glucosidase 관련 당뇨약은 ‘inhibitor’이며, 효소 그 자체가 아니다.

• 식사조절과 운동: 비만이 동반된 GDM은 식이요법 + 운동만으로 태아 합병증을 예방할 수 없기 때문에 insulin 치료가 필요하다.

이의 제기

• 문의: 임신성 당뇨는 식이조절이 먼저 시도되고 이후 실패시 인슐린 치료를 한다. 환자는 과거 임신성 당뇨 과거력 있으나 당시에도 식사요법으로 조절하였고 출산 후 정상이었으므로 식사요법이 비효과적이었다고 생각할 수 없고, 태아 크기가 정상보다 2주 큰 것도 인슐린 치료의 적응증이 되지 않는다고 생각한다. Recurrent GDM의 경우에도 인슐린 치료가 우선된다는 내용을 교과서에서 찾을 수 없었다. 따라서 식사조절과 운동이 우선되어야 한다고 생각한다.

• 답변: 임신성 당뇨병의 경우 우선 1-2주 간의 식사 및 운동요법을 통한 혈당 조절을 시행하고 이에 조절이 되지 않으면 인슐린 치료가 필요하다고 알려져 있습니다. 그러나 비록 경도의 임신성 당뇨병이더라도 산모의 체중이 증가한 (임신 시 증가하는 정상적인 체중증가를 고려) 비만 상태 에서는 식이 조절만으로는 임신성 당뇨병과 관련된 태아의 큰몸증(macrosomia) 진행을 막을 수 없고 이의 조절을 위해서는 인슐린 투여가 효과적인 것으로 증명되었습니다. [Williams 25 판 1009∼ page] 본 문항에서는 산모가 임신 25주인 상태에서, 임신 전과 비교하여 체중이 10kg 증가하였기 때문에 (이는 임신 40주에 근접한 정상적인 체중증가 12.5kg에 비견할만한 체중증가임) 임신 25주의 정상적인 체중증가를 넘어선 과도한 체중 증가로 비만을 암시하고 있으며 태아 크기 또한 정상 임신주수보다 2주 정도 과도한 큰몸증(macrosomia) 상태이기 때문에 임신성 당뇨병 및 태아 큰몸증의 진행을 막아 산모와 태아의 상태를 정상화하기 위해서는 인슐린 치료가 필요합니다.