임종평20-2 4교시, 58번 | 알렌의 서재

[임종평20-2]

24세 여자가 숨이 찬다고 하면서 정신을 잃어 응급실에 왔다. 1시간 전에 해산물 파스타를 먹었다고 한다. 응급실에 도착 당시 의식은 회복되었으나 목이 조이는 것 같다고 한다. 혈압 70/40 mmHg, 맥박 132회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.3℃이다. 눈가 및 입술 주변이 심하게 부어 있다. 청진에서 그렁거림이 들렸다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

총면역글로불린E 420 IU/mL (참고치, <100)

pH 7.32, PaCO2 44 mmHg, PaO2 68 mmHg

HCO3- 18 meq/L, SaO2 92%

정답률 99%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간18초

나의 풀이 시간0초

CC	F/20, 1시간 전 해산물 파스타를 먹은 후 숨이 차고 정신을 잃음
Hx
S/Sx	응급실 도착 당시 의식 회복되었으나 목이 조이는 느낌, 눈가 및 입술 주변의 심한 부종
Lab	BP 70/40, PR 132, RR 22, BT 37.3℃ Serum total IgE↑ ABGA: pH↓, PaCO2↑, PaO2↓, HCO3-↓, SaO2↓
Img
Etc	가슴 청진 상 stridor

Imp: 아나필락시스

해설

• 음식 알레르기로 인한 아나필락시스가 의심되므로 에피네프린을 신속히 투여한다.

• 해산물은 알레르겐의 가능성이 높은 물질이다. 현 증례에서 해산물 섭취 이후 급성으로 피부 변화 (눈가와 입술 부종), 저혈압 (BP 70/40), 호흡기 증상 (호흡곤란, stridor, 목이 조이는 느낌)이 나타났으므로 아나필락시스의 진단 기준에 부합하며, 따라서 해산물에 의한 음식 알레르기 아나필락시스가 가장 의심된다.

• ABGA의 respiratory + metabolic acidosis 또한 저환기 및 산소부족으로 인해 아나필락시스에서 발생할 수 있다.

Tip

• IgE 수치는 allergic condition이 없어도 증가할 수 있어 진단적 가치는 떨어지기 때문에 비알레르기성 질환을 아예 배제해서는 안된다.

• 환자가 호소하는 ‘목이 조이는 느낌”은 laryngeal edema를 시사한다. 가슴 청진 상 확인된 stridor도 laryngeal edema로 upper airway가 좁아져서 나타나는 호흡곤란의 sign에 해당한다. Hypoventilation에 의해 PaO2가 80mmHg에 못 미치고 SaO2가 95%에 못 미치는 분명한 hypoxemia가 나타났음을 예상할 수 있다.

• 아나필락시스의 진단기준

오답 선지

• 도파민 (dopamine) : 에피네프린 투여와 수액 요법으로도 저혈압이 해결되지 않는 refractory anaphylaxis에서 도파민, 노르에피네프린, 바소프레신 등의 추가적인 vasopressor를 사용해볼 수 있다.

• 알부테롤 (albuterol) : 에피네프린의 투여로도 bronchospasm이 해결되지 않는 경우 inhaled bronchodilator인 albuterol(beta-2 adrenergic agonist)을 사용한다. Adjunctive treatment에 그치는 이유는 호흡곤란의 원인이 되는 상기도의 점막부종을 해결하기 위해서 epinephrine의 alpha-1 adrenergic effect가 필요하기 때문이다.

• 클로르페니라민 (chlorpheniramine) : 1세대 H1 antihistamine. 항히스타민제는 가려움과 두드러기의 해소에 도움이 되지만 airway obstruction, 저혈압 등에는 도움이 되지 않는다.

• 메틸프레드니솔론 (methylprednisolone) : 아나필락시스 치료로 routine하게 사용하지는 않는다. 에피네프린에 반응이 좋으면 glucocorticoid 치료는 필요 없고, 입원을 요할 정도로 심각한 증상이 있거나 아나필락시스 급성 증상 완화 후에도 지속되는 천식이나 심각한 bronchospasm이 있을 경우에 도움이 될 수 있다.