임종평20-2 4교시, 63번 | 알렌의 서재

[임종평20-2]

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41세 여자가 2시간 전 지하 술집 화재로 가슴과 배에 화상을 입어 응급실에 왔다. 화상 부위가 심하게 아프면서 숨 쉴 때 약간 답답하다고 한다. 혈압 148/53 mmHg, 맥박 136회/분, 호흡 38회/분, 체온 37.9°C이다. 배에 홍반과 물집이 잡히고 압통이 심하다. 입안에 그을림이 있으며 잿덩이가 섞인 가래가 나온다. 가슴 청진시 양쪽 윗가슴에서 쌕쌕거림이 들린다. 비강 산소 5 L를 공급 후 시행한 동맥혈가스분석 결과는 다음과 같다. 처치는?

pH 7.452, PaCO₂ 28.5 mmHg, PaO₂ 68.2 mmHg HCO₃^- 24.3 meq/L, SaO₂ 91%

정답률 88%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간33초

나의 풀이 시간0초

CC	F/41, 지하 화재로 가슴과 배에 화상(2hr)
Hx
S/Sx	화상 부위 심한 통증, 숨 쉴 때 답답함, 148/53 mmHg, 맥박 136회/분, 호흡 38회/분, 체온 37.9°C, 배에 홍반 및 물집, 심한 압통(+), 입 안 그을림과 잿덩이 섞인 가래, 양쪽 윗가슴 쌕쌕거림
Lab	(nasal O₂ 5L 후) PaO₂ 68.2 mmHg
Img
Etc

Imp: 흡입 화상으로 인한 호흡 부전

해설

• 지하의 화재로 가슴과 배에 화상을 입고 온 환자로, 초기평가를 위해 ABC를 우선 확인해야한다. 지하에서 화재가 있었기 때문에 밀폐공간 화재로 흡입 화상의 위험이 높다.

• 환자가 숨 쉴 때 답답함을 호소하며 입 안 그을림과 잿덩이 섞인 가래가 있었고 호흡이 38회/분으로 tachypnea가 있으며 양쪽 윗가슴에서 wheezing이 들리는 것으로 보아 upper airway edema가 있다. 또한 nasal cannula O₂ 5L는 대략 FiO₂ 0.4로 생각할 수 있고, PaO₂/FiO₂ < 200으로 기관삽관의 적응증이 된다.

• 추가로 화상 부위에 심한 통증을 호소하며 배에 홍반 및 물집이 잡혀있는 것으로 보아 약 18%의 2도 화상을 입은 것을 알 수 있다.

Tip

• 화상환자의 초기평가: A(밀폐공간화재 / 얼굴, 입, 목 주위 화상 / 호흡부전 / 쉰목소리 → 기관삽관 or 그을음 only → 100% O₂) → B (필요시 흉부 가피절개술) → C (Parkland formula)

• 기관삽관의 정확한 적응증을 외우기는 쉽지 않다. 다만 화상 환자에서 그을음이 있고 호흡기 증상이 동반되어있을 때, 산소 공급에도 산소포화도가 쉽게 오르지 않는다면 기관삽관이 필요하다는 사실은 알아야 한다.

오답 선지

• 기관지내시경은 흡입 화상의 진단적 도구이나 문제에서 물어보는 처치와는 맞지 않는다.

• 윤상갑상선연골절개술은 기관삽관이 불가능 할 때 응급으로 시행한다.

이의 제기

• 문의: 문제의 환자의 경우 상기도 edema의 증상, 징후가 없으므로 현 상황에서 intubation을 예방적으로 시행할 필요가 없다고 생각합니다. 또한, 이 환자의 경우 비강 산소를 공급받았고, 문제에 주어진 비강 산소 5L 공급 후 ABGA 결과 역시 sabiston table 19-4의 기관삽관 적응증에 해당하지 않습니다. 또한, sabiston에 의하면 진단 방법으로 기관지내시경을 우선적으로 고려해야 합니다. 따라서 이 환자에게 기관삽관보다는 기관지내시경을 시행하는 것이 더욱 적절한 처치라고 생각합니다.

• 답변:

1. upper airway edema의 증거가 없다. → 지문을 살펴보면 환자의 호흡은 38회/분으로 전형적인 tachypnea를 보이며, 양쪽 윗가슴 에서 쌕쌕거림이 들린다는 표현을 통하여 wheezing sound가 들리는 것을 확인할 수 있습니 다. 이는 upper airway edema를 반영하는 임상표현입니다.

2. 주어진 ABGA에서도 sabiston table 19-4의 intubation 적응증이 아닙니다. → nasal cannula 5L는 FiO2 0.38-0.43, 즉 0.4의 FiO2로 산소를 공급하는 것입니다. 따라서, P/F ratio는 200 미만으로 학생들이 제시한 intubation의 적응증에 해당하는 소견입 니다.

3. sabiston에 의하면 standard diagnostic method로 bronchoscopy를 이야기합니다. → standard diagnostic method of inhalation injury는 기관지내시경이 맞습니다. 그러나, 본 문제의 취지는 이 상황에서 진단적 도구를 물어본 것이 아니라, 처치를 물어보는 내용으로, 이 상태에서 기관지내시경을 진행한다면 respiratory failure로 진행할 수 있으므로, 주어진 지문의 “입안에 그을림이 있으며 잿덩이가 섞인 가래가 나온다.”를 통하여 inhalation injury를 의심하고 이에 맞추어 적절한 시기에 기관삽관을 진행하고, 이어서 진단목적으로 기관지내시경을 진행하는 것이 옳은 처치입니다.