임종평20-2 5교시, 2번 | 알렌의 서재

[임종평20-2]

79세 여자가 1일 전부터 열이 나서 응급실에 왔다. 평소 밭일을 자주 한다고 한다. 1주일 전 샤워 중에 오른쪽 허벅지에서 사진과 같은 벌레를 떼었다고 한다. 온몸이 쑤시고 관절이 아프다고 한다. 배가 불편하고 설사를 하였다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 22회/분, 체온 39℃이다. 양쪽 다리에 점출혈이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

백혈구 1,600/mm³, 혈색소 9.9 g/dL, 혈소판 54,000/mm³

아스파르테이트아미노전달효소 155 U/L, 알라닌아미노전달효소 58 U/L, 젖산탈수소효소 456 U/L (참고치, 115~220)

정답률 86%

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CC	F/79, 발열(1d), 근육통, 관절통, 복통, 설사 동반
Hx	평소 밭일을 자주 함, 1주일 전 샤워 중 오른쪽 허벅지에서 진드기 발견
S/Sx	V/S 90/60mmHg–112회/분–22회/분–39.0℃, 양쪽 다리 점출혈
Lab	혈액: WBC↓, Hb↓, Plt↓, AST/ALT↑, LDH↑
Img
Etc	참진드기 사진

Imp: 중증열성혈소판감소증후군(Severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS)

DDx: 쯔쯔가무시병(Scrub typhus), 출혈열콩팥증후군(HFRS)

해설

• 1일 전부터의 발열을 주소로 내원한 79세 여자 환자이다.

• 오른쪽 허벅지에서 참진드기를 발견하였고 고열, 근육통, 관절통, 복통, 설사 증상과 혈액 검사에서 보이는 Leukopenia, Thrombocytopenia, AST/ALT↑, LDH↑ 소견을 종합하면 중증열성혈소판감소증후군(Severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS)을 의심할 수 있다.

• SFTS는 작은소참진드기(Haemaphysalis longicornis)의 tick bite를 통해 매개된 SFTS virus (Bunyaviridae family)에 의해 생기는 병이다.

• SFTS의 임상증상은 발열기 (1~7일) → 다장기부전기 (8~14일) → 회복기로 진행된다. 초기에 발열, 근육통, 관절통 등의 전신증상과 식욕부진, 오심, 구토, 설사, 복통 등의 소화기계 증상이 주로 나타난다. 이후 multi-organ failure로 이어져 호흡기, 심혈관계, 신장, 중추신경, 출혈성 증상이 다양하게 나타날 수 있다.

• Lab에서는 백혈구감소, 혈소판감소가 가장 특징적이며 저알부민혈증, AST/ALT↑, LDH↑, CK↑, Hyponatremia 소견도 보인다.

Tip

• SFTS의 치료: 수혈, 신대체요법 등 대증치료

• 쯔쯔가무시의 eschar와 구별: 대게 까만 딱지가 보다 크고 확실하게 주어진다.

• HFRS vsScrub typhus vs Leptospirosis

오답 선지

• 큐열: Tick bite이 아닌 Coxiella burnetii 균을 직접 흡입하여 호흡기로 감염된다.

• 쯔쯔가무시병: 진드기에 물렸지만 가피는 형성되지 않았기에 배제할 수 있다.

• 렙토스피라병, 출혈열콩팥증후군: 렙토스피라병과 HFRS는 유충매개 없이 직접 감염되는 질환으로 진드기에 물린 과거력이 명확한 본 증례에는 가능성이 낮다.