임종평20-2 5교시, 55번 | 알렌의 서재

[임종평20-2]

43세 남자가 3일 전부터 가슴이 아파서 병원에 왔다. 통증은 숨을 깊이 들이마시거나 누워 있을 때 심해지고, 앉아서 몸을 앞으로 숙이면 약해졌다. 5년 전부터 혈압강하제를 복용 중이며, 15갑·년의 흡연력이 있었다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.0℃이다. 심음과 호흡음은 정상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도이다. 적절한 치료를 고르시오 (한 가지).

백혈구 9,500/mm³ , 혈색소 14 g/dL, 혈소판 200,000/mm³ , 적혈구침강속도 60 mm/시간, C-반응단백질 36 mg/L (참고치, <10), 트로포닌-T 5.1 ng/L (참고치, <14), 크레아틴키나아제-MB 2.0 ng/mL (참고치, <5.5)

정답률 89%

누적 풀이 횟수 600+

평균 풀이 시간49초

나의 풀이 시간0초

CC	M/43, 흉통(3d)
Hx	혈압강하제 복용중(5년 전부터), 15갑·년 흡연력
S/Sx	숨 깊이 들이마시거나 누워 있을 때 통증 악화, 앉아서 앞으로 숙이면 통증 완화, 심음 및 호흡음 정상, V/S normal
Lab	ESR 상승, CRP 상승, Troponin-T 정상, CK-MB 정상
Img
Etc	심전도: Diffuse ST elevation, PR depression

Imp: 급성 심장막염(acute pericarditis)

DDx: 급성 심근경색증(acute myocardial infarction)

해설

앞으로 숙일 때 완화되는 흉통, ECG의 diffuse ST elevation은 급성 심장막염을 시사하므로 NSAID로 대증치료를 시행한다.

• 숨을 깊이 들이마실 때 악화되는 통증은 pleuritic, 마시거나 누워 있을 때 악화되는 통증, 앉아서 앞으로 몸을 숙이면 완화되는 통증은 pericardial pain을 시사한다.

• ESR, CRP 상승이 있는 것으로 보아 감염에 의한 급성 심장막염이 발생했음을 알 수 있다.

• 심전도 상 diffuse ST elevation이 V₂~V₆ lead에 걸쳐 나타나고, reciprocal change가 없는 것은 AMI보다 acute pericarditis를 시사한다. 또한, troponin-T, CK-MB 심근 수치가 정상이므로 AMI의 가능성이 떨어진다. Vital sign은 정상으로 심장 눌림증을 배제할 수 있다.

• 급성 심장막염의 치료는 대증적치료로 bed rest, aspirin, NSAIDs를 시행한다. 따라서 보기 중 ibuprofen이 정답이다.

Tip

급성 심장막염 정리
원인	감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 기타: 종양, 결체조직질환, 약물, 대동맥 박리, 외상 등
임상양상	흉통: 눕거나 심호흡시 악화, 앉거나 앞으로 숙이면 완화 호흡곤란, 감염 과거력, pericardial friction rub
검사소견	CXR: Water-bottle appearance (다량의 pericardial effusion) ECG: Diffuse, concave ST elevation 심초음파: Pericardial effusion
치료	Aspirin, NSAIDs → steroid Pericardiocentesis: 심장눌림증, 세균성/종양성 원인 등