임종평20-1 2교시, 2번 | 알렌의 서재

[임종평20-1]

75세 남자가 3시간 전부터 가슴이 아프다며 응급실에 왔다. 저녁 식사 후 앞가슴이 답답하였고, 어지럽고 식은땀이 나면서 울렁거리고 구토를 하였다고 한다. 10년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용 중이고, 3개월 전에 뇌출혈로 치료를 받았다고 한다. 혈압 80/60 mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.2°C이다. 심음과 호흡음은 정상이다. 심전도이다. 치료는?

정답률 78%

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CC	M/75, 흉통(3hr)
Hx	HTN/DM(10yr), 3개월 전 뇌출혈로 치료
S/Sx	저녁식사 후 흉통 발생, 식은땀, 울렁거림, 구토 / V/S 80/60 60 24 36.2
Lab
Img
Etc	ECG: ST elevation(lead II, III, aVF, V₃), reciprocal change(I, aVL, V₂)

Imp: STEMI

해설

임상양상과 ECG 상 STEMI가 의심되므로 최대한 빨리 관상동맥성형술을 시행한다.

• 3시간 전부터 지속된 흉통을 주소로 내원한 75세 남자이다.

• 저녁 식사 후 흉통 외에도 어지러움, 식은땀, 구토가 동반되었으며 ECG상 ST elevation이 관찰되어 STEMI가 의심된다.

• 현재 환자 ECG상 lead II, III, aVF의 ST elevation으로 inferior infarction을 의심할 수 있으며 BP 80/60으로 혈역학적으로 불안정한 상태로, STEMI로 인해 cardiogenic shock까지 동반되었을 가능성을 고려해야 한다.

• 이후 최대한 빠르게 관상동맥중재술을 통해 reperfusion therapy를 시행하도록 한다. 따라서 보기 중 가장 적절한 답은 관상동맥성형술(angioplasty)이다.

Tip

• ACS의 진단 및 재관류치료 적응증

오답선지

• 알테플라제 정맥주사: 환자 3개월 전 뇌출혈 과거력 있어 t-PA는 금기이다.

• 노르에피네프린 정맥주사: Cardiogenic shock에서 고려할 수 있는 vasopressor이다. 하지만 본 증례의 경우 inferior infarction에 해당하는데, inferior infarction에서는 RV infarction이 동반될 수 있다. RV infarction에 의한 저혈압은 주로 IV 수액을 투여해 RV preload를 늘리는 방향으로 치료한다. 또한 vasopressor 자체는 현 상황에 대한 근본적인 치료가 되기 어려우므로 가장 적절한 정답은 관상동맥성형술이다.