임종평20-1 2교시, 47번 | 알렌의 서재

[임종평20-1]

25세 남자가 길을 걷다가 차에 치어 응급실에 왔다. 숨쉬기가 힘들고 가슴이 답답하다고 한다. 혈압 86/54 mmHg, 맥박 128회/분, 호흡 32회/분, 체온 36.4°C이다. 의식은 명료하며 머리덮개 열상과 오른쪽 위팔뼈 노출골절이 있다. 호흡 시 심하게 부속근을 사용하면서 오른쪽 가슴 전반에서 호흡음이 들리지 않고, 타진 시 과공명음이 들린다. 복부가 팽만되어 복강 천자를 시행한 결과 혈성 복수가 나왔다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진과 뇌 컴퓨터단층촬영 사진이다. 가장 먼저 치료해야 할 것은?

백혈구 12,800/mm³, 혈색소 8.5 g/dL, 혈소판 186,000/mm³

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CC	M/25, 호흡곤란(보행자 TA)
Hx
S/Sx	V/S 86/54-128-32-36.4 Alert, scalp laceration, Rt. humerus open Fx 흉부: 호흡 시 부속근 사용 (++), 오른쪽 가슴 호흡음(-), 타진 시 과공명음 복부: 팽만 → 복강 천자: 혈성 복수
Lab	WBC ↑, PLT ↓
Img	CXR: Rt. tension pneumothorax Brain CT: Lt. hyperdense lesion r/o epidural hemorrhage, midline shift
Etc

Imp: Tension pneumothorax, hemoperitoneum, Lt. traumatic epidural hemorrhage, Rt. humerus open Fx, scalp laceration

해설

• 보행자 TA로 내원한 25세 남환이 호흡곤란을 호소하였다. 혈압이 낮고 맥박이 128회, 호흡 32회로 높으며 의식은 또렷하나 호흡 시 부속근을 심하게 사용한다.

• 오른쪽 가슴에 호흡음이 들리지 않고 CXR 에서 우측에 visceral pleural edge를 따라서 보면 우측 폐가 허탈 상태인 것을 알 수 있다. 즉, 환자는 흉부 외상에 의한 기흉이 생긴 상황이고 현재 V/S이 불안정하고 세로칸과 기관이 왼쪽으로 치우쳐진 것으로 보아 긴장성 기흉임을 알 수 있다.

• 환자는 이 외에도 혈복강, 외상성 경막외출혈, 우측 위팔뼈의 개방성 골절, 머리덮개 열상이 있다. 모두 응급 처치를 해야하는 상황인 것은 맞으나, ABC를 생각해서 긴장성기흉에 대한 응급 처치를 가장 먼저 선택해야 한다.

Tip

• ABCDE approach: Airway - Breathing - Circulation - Disability - Exposure

• 참고로 우선 바늘감압을 시행한 이후 흉관을 삽입해야 하며 V/S unstable한 복부 둔상에서 혈복강이 확인될 때 즉시 개복술을 해야한다. 또한 출혈이 심해 대량 수혈이 필요할 것으로 보이며 brain CT에서 midline shift가 있기 때문에 EDH의 치료를 위해 craniotomy 및 혈종 제거술도 필요하다. 개방성 골절에 대해서는 우선 splint를 이용하여 지혈을 하고 V/S 이 안정해진 이후에 2차 수술로 교정을 한다. 머리덮개 열상은 놔둘 경우 출혈이 지속될 수 있기 때문에 지혈을 한다.