임종평20-1 3교시, 5번 | 알렌의 서재

[임종평20-1]

24세 남자가 6시간 전부터 가슴이 아파서 병원에 왔다. 자리에 누우면 통증이 더 심해서 상체를 앞으로 숙인 자세로 있었다고 한다. 고혈압과 당뇨병은 없다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.2℃이다. 심음과 호흡음은 정상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진과 심전도이다. 진단은?

백혈구 14,100/mm³ (중성구 82%, 림프구 15%, 호산구 1%), 혈색소 13.3 g/dL, 혈소판 462,000/mm³, C-반응단백질 90 mg/L (참고치, <10)

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CC	M/24, 흉통(6h)
Hx
S/Sx	앞으로 숙이면 통증 완화, 심음과 호흡음 정상 V/S: 110/70 80 20 38.2
Lab	백혈구(중성구 82%) 상승, CRP 상승
Img	CXR: Normal
Etc	ECG: Diffuse ST segment elevation (upward concavity)

Imp: 급성 심장막염(acute pericarditis)

DDx: 급성 심근경색증(acute myocardial infarction)

해설

앞으로 숙이면 완화되는 통증, ECG상 diffuse upward concave ST elevation이 있으므로 급성 심장막염을 진단할 수 있다.

• 6시간 전부터 발생한 가슴 통증을 주소로 내원한 환자로 앞으로 숙이면 통증이 완화된다는 점은 급성 심장막염의 특징적인 증상이다.

• 백혈구, CRP 상승, fever으로 보아 감염에 의해 급성 심장막염이 발생하였을 것으로 생각된다.

• 심전도 상 Ⅱ, Ⅲ, aVF, V₂~V₆ lead의 ST segment elevation, upward concavity를 관찰할 수 있으며 여러 lead에서 위로 오목한 형태의 ST elevation이 나타나며 reciprocal change를 보이지 않는다는 점에서 AMI보다는 급성 심장막염에 합당하다.

Tip

급성 심장막염 정리
원인	감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 기타: 종양, 결체조직질환, 약물, 대동맥 박리, 외상 등
임상양상	흉통: 눕거나 심호흡시 악화, 앉거나 앞으로 숙이면 완화 호흡곤란, 감염 과거력, pericardial friction rub
검사소견	CXR: Water-bottle appearance (다량의 pericardial effusion) ECG: Diffuse, concave ST elevation 심초음파: Pericardial effusion
치료	Aspirin, NSAIDs → steroid Pericardiocentesis: 심장눌림증, 세균성/종양성 원인 등

오답 선지

• 흉막염 : 흉막염에 의한 통증은 기침, 숨을 크게 들이쉬면 통증이 악화된다. 급성 심장막염의 경우 누울때와 숨을 크게 들이쉴 때 통증이 악화되고, 앉거나 몸을 앞으로 숙인 자세에서 통증이 완화된다. 몸을 앞으로 숙이면 심장은 고정되어 있고 흉곽이 앞으로 이동하기 때문에 통증이 완화되며 흉막염과 감별점이다.