임종평20-1 3교시, 12번 | 알렌의 서재

[임종평20-1]

63세 남자가 1시간 전에 두 차례 흑적색 구토물의 구토를 하여 응급실에 왔다. 하루에 소주 2병씩 30년간 마셨다. 5년 전 알코올성 간경변증으로 진단받았으나 치료 없이 지냈다고 한다. 혈압 80/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴청진에서 호흡음은 정상이다. 복부팽만은 없고, 간이 오른쪽 갈비아래서 3cm 너비로 만져지나 이동탁음은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 우선 수액공급과 수혈을 시행한 후 위에 비위관을 삽입하여 세척하였다. 비위관으로 나온 체액 사진이다. 가장 먼저 고려해야 할 치료는?

백혈구 9,800/mm³, 혈색소 6.2 g/dL, 혈소판 70,000/mm³, 총단백 5.8 g/dL, 알부민 2.4 g/dL, 총빌리루빈 2.2 mg/dL, 알칼리인산분해효소 118 U/L, 아스파르테이트아미노전달효소 82 U/L, 알라닌아미노전달효소 54 U/L, 프로트롬빈시간(INR) 1.56

정답률 80%

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CC	M/63, 토혈(1hr)
Hx	30년간 소주 2병/일 음주, 5년 전 알코올성 간경변증 진단 후 치료받지 않음
S/Sx	호흡음 정상, 복부팽만 (-), 간비대 3cm, 이동탁음 (-), 저혈압(80/60)
Lab	Hb↓, Plt↓, 총단백/Alb↓, T.bil↑, AST/ALT↑, PT(INR)↑
Img	비위관 배액 사진: 붉은색
Etc	우선 수액공급과 수혈을 시행한 후 위에 비위관을 삽입하여 세척함

Imp: 정맥류 출혈(variceal bleeding)

해설

간경변증 환자에서 upper GI bleeding이 확인되므로 위식도정맥류 출혈 의심 하, 내시경적 지혈을 우선 고려한다.

• 알코올성 간경변증 진단 후 치료받지 않은 환자로, 신체검진에서 간비대가 있으며 혈액검사 상 간기능 저하가 확인된다.

• 환자의 토혈은 간경변증에 의한 위식도정맥류 출혈 때문으로 생각할 수 있다.

• Vital sign이 불안정하고 Hb가 낮으므로 우선 수액공급과 수혈을 시행하고 비위관 삽입 및 세척을 진행하였는데, 비위관에서 선홍색의 체액이 배액되고 있다.

• 현재 활동성 출혈이 있는 것으로 보이며, 이에 대해 즉시 식도정맥류결찰술(EVL)을 시행하여야 한다.

Tip

• 정맥류 출혈의 치료 및 예방

오답 선지

• 프로프라놀롤: 위식도정맥류의 초출혈/재출혈 예방에 사용되며, active bleeding이 있거나 vital sign이 불안정한 경우 금기이다. 출혈이 멎은 후 투여해야 한다.

• 경경정맥간내문맥정맥단락술(TIPS): 만약 본 증례의 출혈 원인이 GOV2/IGV1 위정맥류일 경우 TIPS를 1^st line으로 고려할 수 있지만, 현재 내시경을 하지 않아 알 수가 없으므로 가장 옳은 정답으로 고르기에는 부적절하다.

• 간이식: 비대상성 간경변이 있으므로 언젠가 간이식을 고려해야 하는 것은 맞지만, 현성 출혈이 있는 경우 이에 대한 치료가 우선되어야 한다.