임종평20-1 3교시, 41번 | 알렌의 서재

[임종평20-1]

34세 여자가 10일 전부터 왼쪽 다리가 붓는다고 병원에 왔다. 5주 전에 제왕절개술로 출산하였다. 혈압 111/72 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.0°C이다. 왼쪽 다리 전반에 걸쳐 부종과 압통이 있다. 골반 컴퓨터단층촬영 사진이다. 입원하여 미분획 헤파린을 사용하였고 현재 감염의 증거는 없다. 입원할 당시와 미분획 헤파린 사용후 6일째 시행한 혈액검사 결과는 다음과 같다. 조치는?

<입원할 당시>

백혈구 9,670/mm³, 혈색소 11.8 g/dL, 혈소판 325,000/mm³, 프로트롬빈시간(INR) 1.18 (참고치, 0.8~1.2), 활성화부분트롬보플라스틴시간 32.2 초 (참고치, 26.3~39.4)

<헤파린 사용후 6일째>

백혈구 6,470/mm³, 혈색소 11.2 g/dL, 혈소판 53,000/mm³, 프로트롬빈시간(INR) 1.21 (참고치, 0.8~1.2), 활성화부분트롬보플라스틴시간 53.4초 (참고치, 26.3~39.4)

정답률 62%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간49초

나의 풀이 시간0초

CC	F/34, 왼쪽 다리 붓는 증상(10d)
Hx	입원 후 Unfractionated Heparin (UFH) 사용, 감염 증거 (-) C-sec으로 출산 (5wk)
S/Sx	Lt. leg edema (+), tenderness(+), 맥박 ↑
Lab	입원 당시: Plt 정상, PT 정상, aPTT 정상 UFH 6일 사용 후: Plt↓(53,000/mm³), PT↑(1.21, 거의 정상), aPTT↑(53.4초)
Img	CT: Deep vein thrombosis (DVT) at left femoral vein

Imp: Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)

해설

• 왼쪽 다리의 부종, c-sec 과거력, CT 상 좌측 femoral vein의 혈전을 통해 DVT가 발생하였고 이에 따라 UFH 치료를 시작하였음을 알 수 있다.

• 한편 Plt 53,000/mm³의 혈소판감소증이 나타났는데 본 환자처럼 비장비대가 없고, 골수의 이상이 의심되지 않으며, Unfractionated Heparin 과거력이 있는 경우에는 혈소판감소증의 분류에 따라 HIT를 의심할 수 있다.

• 특히 HIT는 투여 후 5~14일 사이에 Plt count < 50,000/mm³이거나 기존보다 50% 이상 감소한 경우 진단할 수 있고 LMWH보다 UFH에서 더 잘 나타나는데 본 문제의 상황과 잘 맞다.

• HIT의 치료는 Heparin의 즉시 중단 + Direct thrombin inhibitor 투여(Argatroban, Bivalirudin 등)이다. LMWH로 대체하는 것은 의미가 없으며, warfarin은 PLT가 회복되지 않는 한 사용해서는 안된다.

Tip

참고 - 임종평 20-1 이의제기 답변 (이의제기 내용: DVT이므로 헤파린 사용 후 와파린 교체가 답이라고 생각한다)

“문제의 난이도로 판단한다면 학생들 입장에서는 상당히 어려운 문제에 속할 수 있습니다.

하지만 임상에서는 매우 드물지는 않게 볼 수 있는 질환으로 heparin-induced thrombocytopenia (HIT)가 있습니다. 아이러니하게도 thrombosis를 치료하기 위해 사용한 heparin 관련 약제가 혈소판 감소증을 유발하고 실제 환자에게선 arterial or venous thromboembolism관련 증상이 나타날 수 있습니다. 유병율과 사망률이 높기 때문에 임상에선 항상 PT/PTT level과 함께 platelet count를 반드시 같이 확인해야 합니다. 겉으로 보기엔 단순한 thromboembolism 환자의 치료를 묻는 문제로 판단할 수 있지만 문제의 의도는 HIT를 의심할 수 있고 대응 방법을 아느냐에 관련된 문제이기 때문에 정답은 1번이 맞다고 판단됩니다. 고민한 학생에게 격려와 박수를 보냅니다.”