임종평20-1 5교시, 43번 | 알렌의 서재

[임종평20-1]

45세 여자가 3개월 전부터 양쪽 손가락이 아프다고 병원에 왔다. 통증은 자고 일어났을 때 가장 심했고 뻣뻣함 이 1시간 정도 지속된다고 한다. 혈압 130/86 mmHg, 맥 박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.9℃이다. 양쪽 두 번째, 세 번째 손허리손가락관절(metacarpophalangeal joint)과 왼쪽 네 번째 가까운 쪽 손가락뼈사이관절(proximal interphalangeal joint)에 압통과 부종이 있다. 손 X선 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가능성이 큰 진단명을 고르시오 (한 가지).

백혈구 9,500/mm³ , 혈색소 11.0 g/dL, 혈소판 180,000/mm³

적혈구침강속도 40 mm/시간 (참고치, <10), C-반응단백질 20 mg/L (참고치, <10)

류마티스인자 50 IU/mL (참고치, <15), 항핵항체 음성

정답률 97%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간32초

나의 풀이 시간0초

CC	F/45, 양쪽 손가락 통증 (3mo)
Hx
S/Sx	통증은 자고 일어났을 때 가장 심하고, 조조강직 1시간 지속 양쪽 2^nd, 3^rd MCP joints, 왼쪽 4^th PIP joint → 압통과 부종 V/S 130/86 82 18 36.9
Lab	ESR ↑, CRP ↑ RF (+, high positive), ANA (-)
Img	X선 상 다수의 MCP joint 및 PIP joint의 joint space narrowing 및 erosions 관찰됨 (left 2^ndMCP joint에서 명확)
Etc

Imp: 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis, RA)

해설

6주 이상의 증상 지속 기간, ESR과 CRP의 증가, 류마티스 인자의 증가 (정상치 상한의 3배 이상), small joint 5개를 침범했으므로 류마티스 관절염의 진단 기준에 부합한다.

• 3개월 전부터 지속된 양쪽 손가락 통증으로 내원한 45세 여환의 증례이다.

• 통증이 만성적 경과를 보이고 부종을 동반하며, 자고 일어났을 때 가장 심하고 뻣뻣한 조조강직이 나타나고 ESR, CRP 등 염증 수치 증가했으므로 염증성 만성 관절염이 의심된다.

• 조조강직이 1시간 동안 지속되고, 관절의 침범이 비교적 대칭적이며 주로 MCP joint, PIP joint를 침범했으므로 류마티스 관절염이 의심된다.

• 류마티스 인자의 증가도 류마티스 관절염에 부합하는 소견이며, X선 상 확인되는 관절의 joint space narrowing 및 erosion도 특징적인 소견이다.

Tip

• RA 진단기준

류마티스 관절염 정리
임상양상	• 관절통 > 6주, 붓기/열감/발적/압통, 조조강직 > 1시간, 관절 변형 • PIP/MCP/손목관절, 대칭적 • 관절 외: 폐(흉막염, ILD), 빈혈, 발열/피로/체중감소 등
검사소견	• RF(+), anti-CCP Ab(+) • Hand X-ray: Joint space narrowing, 관절주변 osteopenia, bone erosion 등 • 관절천자: 불투명한 노란색, WBC > 2000/mm³
치료	• 1^st line: Methotrexate (+ short-term steroid) • 기타 DMARDs: Anti-TNF-α, anti-IL-6, JAK inhibitor 등

오답 선지

• 감염관절염: 증상이 급성으로 나타나는 경우가 많다.

• 건선관절염: 건선 환자에서 발생하는 자가면역성 염증 질환으로 류마티스 인자 음성인 경우가 많다.

• 골관절염: 조조강직이 1시간 이내로 짧게 지속되고 비염증성 만성 관절염에 해당한다.

• 반응관절염: 선행하는 감염의 증거가 있는 경우가 많다.

• 섬유근육통: 전신성 통증이 특징적이다.

• 전신홍반루푸스: SLE에서 관절염은 흔하게 나타나지만 전신적 자가면역질환이므로 다른 계통의 이상 소견(특징적 피부 증상, 콩팥 증상, 신경 증상, 혈액학적 이상, 심폐 증상 등)이 함께 나타나야 SLE로 진단할 수 있다.

• 통풍관절염: 염증성 관절염이며 급성 발작으로 나타나는 경우가 많으며 주로 발목, 무릎 등 하지에 침범한다.