임종평20-1 5교시, 44번 | 알렌의 서재

[임종평20-1]

60세 여자가 12개월 전부터 양쪽 손가락이 아프다고 병원에 왔다. 손을 많이 사용하면 통증이 심해지고, 쉬면 호전된다고 한다. 혈압 132/82mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 양쪽 먼 쪽 손가락뼈사이관절 (distal interphalangeal joint)에 딱딱하게 튀어나와 있는 것 이 만져지고 압통이 있다. 손 X선 사진이다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 가능성이 큰 진단명을 고르시오 (한 가지).

백혈구 4,500/mm³ , 혈색소 12.0 g/dL, 혈소판 280,000/mm³

적혈구침강속도 5 mm/시간 (참고치, <10), C-반응단백질 5 mg/L (참고치, <10)

류마티스인자 17 IU/mL (참고치, <15), 항핵항체 음성

정답률 93%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간28초

나의 풀이 시간0초

CC	F/60, 양쪽 손가락 통증 (1yr)
Hx
S/Sx	손을 많이 사용하면 통증 악화, 쉬면 호전 양쪽 DIP에 딱딱하게 튀어나와 있는 것이 만져지고(Heberden’s node) 압통 V/S 132/82 88 20 36.8
Lab	ESR 정상, CRP 정상 RF low positive, ANA (-)
Img	Hand X-ray: 다수의 DIP joint 및 PIP joint의 joint space narrowing 및 subchondral sclerosis
Etc

Imp: 골관절염(osteoarthritis, OA)

해설

• 12개월 전부터 지속된 양쪽 손가락 통증으로 내원한 60세 여환의 증례이다.

• 통증이 만성적 경과를 보이고 활동으로 악화되고 휴식으로 호전되는 특징을 가지며 ESR, CRP 등 염증 수치 정상이므로 비염증성 만성 관절염이 의심된다.

• 양쪽 DIP joint에 만져지는 것은 Heberden’s node로 판단되며 X선 상 다수의 DIP joint와 몇몇 PIP joint에서 joint space narrowing 및 subchondral sclerosis 등 전형적 degenerative change가 보이므로 골관절염이 의심된다.

• 류마티스 관절염은 만성 염증성 관절염으로 DIP joint를 침범하는 경우가 적으므로 배제할 수 있다.

Tip

골관절염 정리
역학	• 고령, 비만, 관절을 자주 사용하는 직업/활동
임상양상	• 관절통 > 6주, 조조강직 < 30분~1시간, Heberden/Bouchard node • DIP/PIP/무릎/고관절
검사소견	• Hand X-ray: Asymmetric joint space narrowing, osteophytes • 관절천자: 투명한 노란색, WBC < 2000/mm³
치료	• 체중 감량, 근력 강화, 통증 유발 행위 회피 등 • NSAIDs, 관절내 steroid, acetaminophen 등

골관절염	류마티스 관절염
열감/발적 드묾	열감/발적 흔함
조조강직 < 30분~1시간	조조강직 > 1시간
DIP, PIP, 무릎, 고관절	PIP, MCP, 손목 관절
관절의 비후 (Heberden/Bouchard node)	관절의 flexion/hyperextension 변형 (swan-neck 등)
CRP/ESR 정상	CRP/ESR 상승
XR: 주로 asymmetric joint space narrowing	XR: 주로 symmetric joint space narrowing
관절천자: 투명한 노란색, WBC < 2,000/mm³	관절천자: 불투명한 노란색, WBC > 2,000/mm³

오답 선지

• 감염관절염: 증상이 급성으로 나타나는 경우가 많으며 백혈구 수치 증가 등 감염의 소견이 확인된다.

• 건선관절염: 건선 환자에서 발생하는 자가면역성 염증 질환으로 염증 수치 증가 등 염증 소견이 확인되고 류마티스 인자 음성인 경우가 많다.

• 반응관절염: 선행하는 감염의 증거가 있는 경우가 많다.

• 섬유근육통: 전신성 통증이 특징적이다.

• 전신홍반루푸스: SLE에서 관절염은 흔하게 나타나지만 전신적 자가면역질환이므로 다른 계통의 이상 소견(특징적 피부 증상, 콩팥 증상, 신경 증상, 혈액학적 이상, 심폐 증상 등)이 함께 나타나야 SLE로 진단할 수 있다.

• 통풍관절염: 염증성 관절염에 해당한다.