임종평20-1 5교시, 49번 | 알렌의 서재

[임종평20-1]

55세 남자가 1주 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 20갑·년의 과거 흡연자이다. 당뇨병 및 만성신부전으로 치료중이고 1개월 전부터 대퇴골절로 집에서 누워서 지내고 있다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.1°C이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 왼쪽 정강이에서 부종이 관찰된다. 가슴 X선 사진이다. 필요한 검사를 고르시오 (두 가지).

정답률 22%

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CC	M/55, 호흡곤란 (1wk)
Hx	1개월 전부터 대퇴골절로 누워서 지냄 과거 흡연력(20PY) 당뇨병, 만성신부전 치료중
S/Sx	1주 전부터 호흡곤란 V/S 110/80-115-24-37.1, 심음 및 호흡음 정상. 왼쪽 정강이 부종
Lab	-
Img	CXR : 정상
Etc	-

Imp: 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE)

해설

급성 호흡곤란, 정강이 부종, 장기간 bed rest 과거력이 있으므로 PTE 의심 하, CKD가 있어 조영제 사용이 불가하므로 screening을 위해 D-dimer를, 확진을 위해 폐환기관류스캔을 시행한다.

• 55세 남자가 1주간 지속된 호흡곤란으로 내원하였다.

• 골절로 누워서 지낸 과거력이 있으며, 단독으로 호흡곤란 증상이 있고, 왼쪽 정강이 부종이 있으므로 폐색전증이 의심된다.

• 폐색전증의 진단으로 CT가 주로 사용되나, 환자는 만성신부전을 앓고 있으므로 조영제 사용이 불가능할 가능성이 높다.

• 따라서 이차적으로 폐환기관류스캔이 진단에 사용될 수 있다. 한편 혈장 D-이량체 검사가 screening에 도움이 된다.

Tip

• 사실 modified Well’s criteria를 계산해보면 최소 6.0으로 PTE가 매우 의심되는 상황이며, 이러할 경우 D-dimer 검사를 진행할 필요 없이 바로 CT 또는 perfusion scan 등의 영상학적 검사를 진행하는 것이 교과서와 가이드라인의 내용이다. 따라서 혈장 D-이량체 대신 심초음파검사를 답으로 제시한 이의제기가 있었으나, 진단에 필요한 검사가 아니라는 이유로 반려되었다.

• 또한 만성신부전은 넓은 스펙트럼의 신기능을 포함하는 질환이다. 만성신부전이 있더라도 조영제 CT를 촬영할 수 있는 정도의 신기능을 갖고 있는 환자들도 많다.

폐색전증 정리
위험요인	• 전신마취 수술, 고관절/슬관절 수술 • 장기간 bed rest
임상양상	• 급성 호흡곤란, 흉통, 객혈
검사소견	• D-dimer: 상승
진단	• CT, 폐환기관류스캔 → 심초음파(RV 기능 평가)
치료	• V/S stable: 항응고제 or IVC filter • V/S unstable: t-PA + 항응고제 or embolectomy
예방	• 항응고제, 공기압박장치(항응고제 금기 시)