임종평20-1 5교시, 65번 | 알렌의 서재

[임종평20-1]

55세 여자가 피로와 전신 쇠약감으로 병원에 왔다. 증상은 3년 전 폐경 후부터 시작되었고 3개월 전부터 증상이 더 심해졌다. 잠을 깊이 못 자고 새벽 3~4시에 깨면 아침 까지 잠을 못 이룬다고 한다. 식욕도 줄어 체중이 1년 사이에 2 kg 감소하였다. 매사에 흥미가 없고 집중력도 현저히 떨어진다고 한다. 당뇨, 고혈압 등 만성질환이나 복용하는 약물은 없다. 키 157cm, 체중 68kg이다. 혈압 135/85 mmHg, 맥박 90회/분, 체온 36.8℃이다. 피부는 탄력이 있고 근력도 좋다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단하기 위해 필요한 검사를 고르시오 (한 가지).

혈색소 14.2 g/dL, 공복혈당 107 mg/dL, 혈청 Na⁺/K⁺ 139/4.2 meq/L, 아스파르테이트아미노전달효소 34 U/L, 알라닌아미노전달효소 32 U/L, 크레아티닌 0.9 mg/dL

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CC	F/56, 피로, 전신 쇠약감(3yr 전 시작, 3mo 전 악화)
Hx	폐경 (3yr 전)
S/Sx	피로, 전신 쇠약감(3yr 전 시작, 3개월 전 악화), 불면, 식욕 감소, 체중 감소(2kg/1yr), 흥미 저하, 집중력 저하 V/S 135/85 90 36.8, 157cm/68kg
Lab
Img
Etc

DDx: 갑상샘기능저하증(hypothyroidism), 주요우울장애(major depressive disorder, MDD)

해설

Hypothyroidism의 증상에 해당하고, 나머지 선지들이 부적절하므로 TSH, fT₄를 확인해야 한다.

• 3년 전 폐경 이후 시작되었으나, 3개월 전부터 악화된 피로감과 전신 쇠약감을 주소로 내원한 55세 여환이다.

• 수면 불량, 식욕 감소, 흥미 저하, 집중력 저하가 동반되었다.

• 정확히 DSM-5의 주요우울장애(MDD) 진단기준을 완벽히 만족하지는 않지만 충분히 의심해볼 수 있다. 하지만 정신과적 기분장애로 진단할 수 있으려면 우선 기질적인 원인들이 배제되어야 한다.

• 갑상샘기능저하증에서도 위의 임상양상이 나타날 수 있기 때문에 우울증의 진단 이전에 갑상샘기능검사를 시행하여 갑상샘기능저하증을 배제해야 한다. 참고로, 체중이 감소했기 때문에 갑상샘중독증(thyrotoxicosis)에 더 가깝다고 생각할 수도 있겠으나, 1년 사이 2 kg의 감소는 크게 의미있는 정도라고 보기 어렵고 다른 임상양상이 갑상샘기능저하증에 더 가깝다.

오답 선지

• 혈액 황체형성호르몬/에스트라디올: 이미 폐경한 것이 확실하기 때문에 여성호르몬 등의 측정이 큰 의미가 없으며, 측정한다 하더라도 LH나 estradiol보다는 FSH를 측정하게 된다.

• 1 mg 야간 덱사메타손억제검사 혈청 코티솔: Cushing syndrome이 의심될 때 시행하는 검사이다. 피로와 쇠약감이 Cushing syndrome에서 나타날 수 있기는 하나 체중증가나 moon face등 특징적인 양상들이 없으므로 갑상샘 기능 이상이 더 의심된다.

• 72시간 공복 검사: 저혈당이 의심될 때 진행하는 검사로, 본 환자의 경우 공복 혈당이 107 mg/dL로 오히려 정상치보다 높기 때문에 의미가 없다.

• 혈청 ADH: 요붕증(diabetes insipidus, DI)가 의심될 때 진행하는 검사로, 본 환자의 경우 Na⁺ 132 mEq/L로 hyponatremia가 없고 다뇨 증상도 없기 때문에 DI의 가능성은 떨어진다.

• 급속 ACTH 자극검사: Adrenal insufficiency가 의심될 때 진행하는 검사이다. Adrenal insufficiency에서 피로 등의 증상이 나타나기도 하나, 중년에 발생하는 경우 iatrogenic steroid 등의 병력이 주어지는 경우가 많고 저혈압이 있는 경우가 많아 갑상샘기능저하증보다는 가능성이 떨어진다.

• 벡우울척도: 우울증의 중증도를 측정하는 검사이다. 상술했듯 주요우울장애 등은 우선 기질적인 원인이 배제되고 난 이후 진단이 가능하므로 아직 시행하기에는 부적절하다.

• 간초음파검사: AST/ALT 수치가 정상이고, 간질환이 있을만한 병력도 크게 주어지지 않았으므로 큰 의미는 없다.

• 무작위 소변 나트륨 청소율: Cr과 Na⁺ 수치가 모두 정상이므로 신장질환이나 hydration 여부에 대한 evaluation 보다는 갑상샘질환에 대한 평가가 우선시되어야 한다.

• 갑상샘과산화효소 항체: TPO Ab는 autoimmune thyroiditis, 특히 Hashimoto thyroiditis의 진단에 유용한 검사이다. 우선 TSH와 fT₄ 측정을 통해 갑상샘 질환 존재 여부를 판단한 후에 필요할 경우 시행하는 것이 적절하다.

Tip

• 갑상샘기능저하증 접근