임종평19-2 1교시, 49번 | 알렌의 서재

[임종평19-2]

8세 남아가 밤에 소변을 가리지 못해서 병원에 왔다. 빈도는 일주일에 5번 정도이다. 자기 전 수분 섭취를 제한했으나 연속 1주일 이상 가려본 적이 없으며, 이로 인해 자신감이 떨어졌다고 한다. 낮에 빈뇨와 잔뇨감은 없다. 어머니도 10세까지 소변을 가리지 못했다고 한다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 36℃이다. 소변검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

비중 1.020, 잠혈(-), 단백질(-), 당(-), 아질산염(-), 적혈구 0~1/고배율시야, 백혈구0~1/고배율시야

정답률 54%

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CC	M/8, 소변을 못 가림 (주 5회)
Hx	빈뇨 X, 잔뇨감 X, 자신감 저하
Lab	정상

Imp: 유뇨증

해설

• 환아는 5세가 넘었음에도 소변을 가리지 못한다. 빈도는 주 5회이며 자기전에 수분 섭취를 제한했음에도 증상이 나타난다. 낮에는 증상이 없으므로 기질적인 원인을 배제할 수 있다. 환아의 어머니도 10살까지 소변을 가리지 못한 것을 통해 유전적 원인의 가능성을 고려할 수 있다. 소변검사 결과도 정상이다.

• 환아는 5세 이상이며 주 2회 이상 소변을 가리지 못하고 이로 인해 자신감 저하라는 사회적 영역에서 장애를 보이고 있으므로 유뇨증으로 진단할 수 있다. 밤에만 증상이 나타나므로 야간 유뇨증으로 분류할 수 있고 야간 유뇨증은 가족력이 약 75%이다.

• 유뇨증의 효과적인 치료는 행동치료로 벨-경보요법, 방광훈련, 긍정적 강화법 등이 있다. 약물치료로는 항이뇨호르몬제인 데스모프레신이 첫 치료제로 권장되고 있고, 그 외에 옥시부티닌도 효과가 있다.

• 이미프라민도 유뇨증에 효과가 있으나 일정량 이상 투여하면 심독성이 나타날 가능성이 있고 복용하다 끊을 경우 입마름, 심독성, 경련 역치 저하 등의 부작용이 나타난다. 따라서, 투여하기 전에 심전도 검사를 비롯한 자세한 병력청취가 필요하며 복용하더라도 단기간 동안이어야 한다. 이러한 심한 부작용 때문에 desmopressin을 1차 약물치료제로 권장하고 있고 홍창의 12판, 넬슨 20판을 비롯한 여러 교과서에서도 desmopressin이 가장 먼저 나와있다. 또한, 약물보다는 행동치료인 벨-경보요법이 훨씬 효과적이라 유뇨증의 1차 치료로 권장되고 있다. 따라서, 이미프라민을 답으로 선택하기 전에 환아의 심전도 및 병력에 이상이 있는지, 선지에 행동치료나 다른 유뇨증 약물이 있는지 확인하는 것이 좋다. 이미프라민이 과거 기출에서 답인 적이 있었는데, 그때 나온 나머지 선지가 유뇨증과 아무 관련없는 약물들이라 답으로 가능했고, desmopressin과 경보장치가 동시에 선지로 나온 문제에서는 경보장치가 답이어서 행동치료가 약물치료보다는 우선적이라는 것을 알 수 있다.

Tip

• 배설장애 DSM-5 진단기준

• 이 문제에서 ‘유뇨증의 치료로는 이미프라민이 있으므로 항우울제도 답이 되어야 한다고 생각한다’라는 이의제기가 있었다. 그러나, 모든 항우울제가 유뇨증의 치료제가 아니고 오직 이미프라민만 치료제에 해당되므로 항우울제가 답이 될 수는 없다는 것이 답변이었다.