[임종평19-2]
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50세 여자가 3일 전부터 가슴이 아프고 숨이 차다고 응급실에 왔다. 2년 전 유방암으로 진단 받았으나 보존적인 치료만 시행하고 있었다고 한다. 2시간 전부터 급격하게 악화되었다. 응급실에서 검사를 위해 대기하던 중 어지럼증을 호소하면서 의식이 혼미해졌다. 혈압 70/40mmHg, 맥박 130회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 심전도, 가슴 X선 사진, 심초음파 사진이다. 치료는?
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CC | F/50, 흉통, 호흡곤란(3d) |
Hx | 2년 전 유방암 진단, 보존적 치료만 시행 |
S/Sx | 2시간 전부터 급격히 악화, 어지럼증, 의식 혼미 V/S 70/40 130 20 36.5 |
Lab | |
Img | CXR: Water bottle appearance 심초음파: Pericardial effusion |
Etc | ECG: Electrical alternans |
Imp: 심장 눌림증(cardiac tamponade)
해설
CXR, ECG, 심초음파 상 심장 눌림증 진단 하 pericardiocentesis를 시행한다.
• 3일 전부터 흉통 및 호흡곤란을 호소하고 있으며, 혈압저하와 빈맥이 나타나 어지러움과 의식저하가 나타났다.
• 유방암을 치료 받지 않았는데, neoplastic disease는 심장 눌림증의 한 원인이다.
• CXR에서 pericardial effusion으로 커진 water bottle appearance의 심장을 관찰할 수 있다.
• ECG에서는 심장이 삼출액에 떠있는 상태로 앞뒤로 출렁이기 때문에 전기 신호의 크기가 커졌다 작아졌다를 반복하는 교대맥(electrical alternans)이 나타나는 것이 보인다. 또한, 심낭 삼출에 의해 전기 신호가 감소하여 low voltage QRS complex가 보일 수 있다.
• 심초음파 상에서도 심방, 심실 바깥쪽으로 존재하는 pericardial effusion을 확인할 수 있다.
• 심장 눌림증은 응급 질환이며 심장막천자(pericardiocentesis)를 시행해야 한다.
• 또한, 경정맥 확장, paradoxical pulse, 심음 감소가 나타날 수 있다.
• 심장막천자를 시행하는 동안 환자의 혈압을 유지하기 위해 IV로 normal saline을 주입해준다.
Tip
심장눌림증 정리 | |
원인 | 감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 등 종양, 외상, 심장 시술/수술 |
임상양상 | 호흡곤란, 흉통 Beck's triad: 저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소 |
검사소견 | CXR: Water-bottle appearance ECG: Low QRS voltage, electrical alternans 심초음파: Massive pericardial effusion |
치료 | 심장막천자 |
오답 선지
• 0.9% 식염수: 심장 눌림증 치료를 위해 심장막천자와 같이 시행하여야 하는 처치는 맞지만, 0.9% 식염수는 심장 눌림증의 근본적인 치료 방법이 아니며 심장 눌림증의 치료를 묻는 문제에서는 심장막천자를 답으로 골라야 한다.
관련 이론
• 심장 눌림증
Reference
• Harrison 21e, pp.2021-2023