임종평19-2 3교시, 45번 | 알렌의 서재

[임종평19-2]

81세 남자가 수혈이 끝나고 숨쉬기가 힘들다고 한다. 처음 병원에 왔을 때 혈색소는 8.3g/dL 이었고, 위궤양 출혈로 위내시경 지혈술을 받은 후 추가적인 출혈이 예상되어 농축적혈구 5unit를 2시간 동안 주입하였다. 혈압 115/80mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.8℃이다. 산소포화도는 89%이다. 양쪽 폐하부의 호흡음이 감소되고 수포음이 들린다. 가슴 X선 사진이다. 우선 시행해야할 조치는?

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CC	M/81, pRBC 5unit 수혈 2시간 후 호흡곤란
Hx	Peptic ulcer bleeding → 위내시경 지혈술
S/Sx	수혈 후: 115/80mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 37.8℃ SaO₂ 89%, 양쪽 폐하부 호흡음 감소, 수포음
Lab	수혈 전 Hb 8.3g/dL
Img	CXR: bilateral interstitial infiltrates, cardiomegaly
Etc

Imp: 수혈 관련 급성 폐손상(transfusion-related acute lung injury, TRALI)

DDx: Volume overload, 심인성 폐부종

해설

• pRBC 수혈 2시간 후 호흡곤란을 호소하는 환자이다. 수혈 후 호흡곤란을 호소하는 경우 면역성 수혈반응의 수혈관련급성폐손상(TRALI)과 비면역학적 수혈 부작용 중 혈액의 volume expansion 역할에 의한 체액 과부하를 고려할 수 있다.

• 환자는 수혈 시작 후 6시간 이내에 이전에 없던 호흡곤란이 나타났고, room air에서 SaO₂가 90% 이하로 hypoxemia가 있으며 CXR에서 양측성 간질성 침윤이 보인다. TRALI는 심인성 폐부종이나 volume overload가 아닐 때 임상적으로 진단할 수 있다.

• 환자의 경우 수혈 후 혈압은 정상범위에 있으며 과거력은 나와있지 않으나 고령의 나이와 CXR 상에서 cardiomegaly 소견이 있는 것으로 심인성 폐부종이나 volume overload를 완전히 배제할 수는 없다. 수혈 후 급성으로 호흡곤란이 나타났으므로 기저 심질환에 의한 cardiogenic pulmonary edema일 가능성은 낮아 보이지만, 어떤 경우더라도 폐부종을 해결하기 위해 일차적인 처치로 수액감량 및 이뇨제를 선택해야한다.

• 참고로 TRALI는 공여자 혈장에 수혜자의 백혈구와 결합하는 항체가 high titer로 있어서 나타나는 증상으로 공여자 혈장의 항체검사를 통해 확진할 수 있다.