[임종평19-2]
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12세 남아가 6개월 동안 체중이 10kg 정도 줄어서 병원에 왔다. 6개월 동안 복통과 설사가 반복되었고, 최근 2개월간 장염으로 인근 병원에서 4차례 치료를 받았다고 한다. 혈압 118/75mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.8℃이다. 키 141cm(9백분위수), 체중 29kg(＜3백분위수)이다. 복부는 전반적으로 팽만되어 있고 오른쪽 하부에 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 대장 내시경 사진이다. 초기 치료는?
혈액: 백혈구 14,000/mm3, 혈색소 9 g/dL, 혈소판 162,000/mm3, 혈청 알부민 3.1 g/dL, 적혈구침강속도 105 mm/시간, C-반응단백질 75.3 mg/L (참고치, ＜10)
대변: 잠혈 양성, 칼프로텍틴(calprotectin) ＞2000 ug/g of stool (참고치, ＜50)
항산균 염색(대장 조직): 음성
정답률 59%
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CC | M/12, 체중감소(-10kg, 6mo), 반복되는 복통과 설사 |
Hx | 최근 2개월간 장염 4회 치료 |
S/Sx | V/S 118/75 80 18 37.8, 키 141cm(9백분위수) / 몸무게 29kg(＜3백분위수) 복부 진찰: 복부 팽만, RLQ 압통(+) |
Lab | 혈액: WBC↑, Hb↓, ESR↑, CRP↑ 대변: 잠혈(+), 칼프로텍틴↑↑↑ 항산균 염색(대장조직) (-) |
Img | 대장내시경: Longitudinal ulcer, cobblestone appearance, skip lesion |
Etc |
Imp: 크론병(Crohn’s disease)
DDx: 궤양성 대장염, 장결핵
해설
IBD의 병력, 대장내시경 상 cobblestone appearance와 skip lesion으로 보아 크론병 진단 하, 환자 체중감소 등의 증상이 심각하므로 빠른 관해 유도를 위해 스테로이드를 투여한다.
• 젊은 환자에서 만성적으로 반복되는 복통과 설사, 체중감소, 그리고 혈액검사에서 염증 소견(ESR/CRP↑)이 있으므로 염증성 장질환이 의심된다. 또, 칼프로텍틴은 염증성 장질환에서 상승하는 marker이다.
• 대장내시경에서의 longitudinal ulcer & cobblestone appearance, segmental lesion(skip area)을 보이므로, 크론병 진단 가능하다.
• 염증성 장질환의 관해 유도 치료는 증상의 심각도에 따라 mild to moderate에서는 5-ASA, moderate to severe에서는 glucocorticoid를 우선적으로 사용한다.
• 현재 체온 37.8로 발열 있으며, 6개월간 체중 10kg 감소, 2개월간 4차례 장염으로 치료 등의 임상 양상으로 판단하였을 때 moderate-severe 단계로 판단되므로 관해 유도 치료를 위해 스테로이드를 투여한다.
Tip
• UC 및 CD 정리
• IBD의 중증도와 치료
오답 선지
• 메살라진(Mesalazine): Mild-moderate UC에서 관해 유도 치료로 사용할 수 있으나, 본 증례는 CD에 해당하며 체중감소가 심하고 발열이 있으므로 mild~moderate disease에 해당한다고도 보기 어렵다.
• 이소니아지드(Isoniazid): 항산균 염색에서 음성이므로 장결핵은 배제 가능하다.
관련 이론
• 염증성 장질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2469-2490