임종평19-2 4교시, 59번 | 알렌의 서재

[임종평19-2]

69세 남자가 7일 전부터 열이 난다며 병원에 왔다. 3일 전부터 오른쪽 가슴이 아프고, 기침과 가래가 있다고 한다. 혈압 132/86mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.5℃이다. 오른쪽 가슴에서 호흡음이 감소되어 있다. 가슴 X선 사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 항생제 치료와 함께 추가할 조치는?

혈액: 백혈구 19,300/mm³, 혈색소 13.2 g/dL, 혈소판 350,000/mm³, 단백질 6.6 g/dL, 포도당 102 mg/dL, 젖산탈수소효소 430 U/L (참고치, 115~220)

가슴막삼출액: pH 6.5, 백혈구 12,000/mm³(중성구 81%, 림프구 19%), 단백질 4.1 g/dL, 포도당 25 mg/dL, 젖산탈수소효소 1,100 U/L, 아데노신탈아미노효소(ADA) 65 U/L, 암배아항원(CEA) 1.4 ng/mL

정답률 92%

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CC	M/69, 열 (7d)
Hx
S/Sx	발열(7d) → 오른쪽 흉통, 기침, 가래(3d) V/S 132/86 90 26 38.5, 오른쪽 가슴 호흡음 감소
Lab	혈액: WBC ↑, LDH ↑ 흉수: 호중구 ↑, pH < 7.2, glucose < 60, LDH ↑, ADA ↑
Img	CXR: 우측 폐 white-out CT: 우측 폐의 loculated pleural fluid
Etc

Imp: 부폐렴성 흉막삼출(parapneumonic effusion), R/O 농흉(empyema)

해설

Thoracentesis상 neutrophil dominant하고, 폐렴의 임상양상이 있으므로 parapneumonic effusion 진단 하, loculated 되어있고 pH < 7.2, glucose < 40~60 mg/dL이므로 complicated 판단 하 가슴관을 삽입한다.

• 69세 남자가 7일 간 지속된 열로 내원하였다.

• 발열, 기침, 가래가 있는 것으로 보아 폐렴이 의심되며, 오른쪽 흉통 및 오른쪽 가슴 호흡음 감소에서 우측 폐의 흉막 삼출이 의심된다.

• CXR에서 우엽이 전반적으로 white-out되었으며, CT에서 loculated pleural fluid가 보이므로 흉막 삼출이 있음을 알 수 있다. Pleural thickening이 심하므로 농흉일 가능성도 있어 보인다.

• 흉수/혈액 LDH 비율 > 0.6이므로 exudate이다(Light’s criteria). 폐렴의 임상양상이 동반되며 neutrophil-dominant하므로 부폐렴성 흉막 삼출로 진단한다.

• 흉수가 loculated 되어있으며, pH < 7.2, glucose < 40~60를 만족하므로 complicated parapneumonic effusion에 해당한다.

• Complicated parapneumonic effusion의 치료는 경험적 항생제 + 흉관 삽입이다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 겉질제거술(decortication); 농흉에 대한 수술적 치료 중 하나이며, 농흉이 의심되는 즉시 수술적 배농을 시행하는 것이 더 적절하다는 주장들이 존재한다. 하지만 본 증례는 V/S이 stable하며, 농흉이 확실히 진단된 것도 아니므로, 겉질제거술을 처음부터 시행하기보다는 흉관 삽입을 통한 배액과 임상양상의 추이를 지켜보고 수술을 시행하는 것이 더 적절해 보인다.

• 반복적인 가슴 천자: Complicated parapneumonc effusion의 치료에 흉관 삽입 대신 repeat therapeutic thoracentesis를 시행해볼 수도 있다는 연구 결과들이 있으나, 아직까지는 흉관 삽입이 주된 치료법이며, 농흉이 의심될 때는 흉관 삽입을 시행하는 것이 더 적절하다.