임종평19-2 5교시, 30번 | 알렌의 서재

[임종평19-2]

65세 남자가 1일 전부터 왼쪽 다리가 색깔이 변하고 심하게 부어서 병원에 왔다. 1년 전 뇌경색으로 거동이 어려워지면서 요양원에서 거의 침대에 누워 있었다고 한다. 평소 당뇨와 고혈압으로 약물을 복용했지만 잘 조절되지 않았다고 한다. 혈압 140/96mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.3℃이다. 왼쪽 다리 전체가 부어 있고 누르면 통증이 있으며, 무릎 뒤쪽에서 혈관의 맥박이 만져진다. 다리 사진과 다리 도플러 초음파 사진이다. 치료는?

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CC	M/65, 왼쪽 다리 피부색 변화와 부종(1d)
Hx	1년 전 뇌경색 → 이후 거의 bed ridden, DM, HTN(uncontrolled)
S/Sx	140/96mmHg, 37.3℃, 왼쪽 다리 전체 부종, 압통(+), 무릎 뒤쪽에서 혈관 맥박 촉지
Lab
Img	다리 사진: 피부색 변화 및 부종, 확장된 얕은 정맥의 울혈 / 도플러 초음파: 정맥 내 혈류 흐름 없음
Etc

Imp: 깊은정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)

해설

하술할 이유로 논란이 있는 문제다.

• 65세 남자가 1일 전 시작된 왼쪽 하지의 피부색 변화 및 부종을 주호소로 내원했다.

• 일측성 부종이 있으며, 1년 전부터 뇌경색으로 인해 bed-ridden status이기 때문에 DVT의 고위험군에 해당한다. Popliteal pulse가 있으므로 동맥 질환의 가능성이 낮으며, 압통이 있으므로 DVT의 가능성이 더욱 높다.

• DVT 진단을 위해 duplex US를 시행, 동맥에는 혈류가 확인되나 정맥에는 없으며, 정맥 내부에 thrombus로 추정되는 echogenic material이 보이므로 DVT로 진단할 수 있다.

• DVT의 치료로는 금기증이 없는 한 anticoagulant가 기본이며, 빠르게 정맥을 재개통해야 할 필요성이 있을 경우 catheter thrombolysis/thrombectomy, surgical thrombectomy 등을 고려할 수 있다. Anticoagulant를 투여하지 못할 경우 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE) 예방을 위해 IVC filter 삽입을 시행한다.

• 아래 '오답 선지'에서 서술할 사유로 인해, IVC filter가 유일한 정답으로 고려될 수는 있다.

Tip

깊은정맥혈전증 정리
위험요인	• 수술, 외상, 와상생활, 장기간 앉아있는 생활 • 종양, 항인지질증후군, 흡연, 임신, 에스트로겐
임상양상	• 사지 통증, 부종 • Homan sign, 하지 창백/청색증
진단	• D-dimer↑ • Duplex US(1^st line) → 정맥조영술
치료	• 항응고제: Heparin, warfarin, DOACs • 심할 시 카테터 혈전용해술/혈전제거술 고려
예방	• 보행, 공기압박장치, 항응고제, vena cava filter 등

오답 선지

• 대퇴골 동맥 우회수술: 말초동맥질환, 급성사지허혈 등의 동맥 폐쇄가 있을 때 이를 우회하여 distal 부위를 관류시키기 위한 수술적 치료법이다. 본 증례는 DVT로, 동맥성 질환이 아니므로 부적절하다.

• 중재적 혈전용해제 투여: 카테터를 혈전이 있는 정맥 부위에 삽입해 카테터에서 t-PA 등 혈전용해제를 주입, 혈전을 분해시키는 치료법이다. 급성 DVT에서 모든 환자에게 권고되지는 않으나, 1) phlegmasia cerulea dolens 등 사지절단의 위험성이 있는 형태의 중증 DVT, 2) iliofemoral DVT 중 출혈 위험성이 낮은 젊은 환자 등 2가지 경우에 대해서는 시행을 고려하는 것이 적절하다. DVT의 부종이 진행되면 동맥 혈류를 방해해 창백 → 청색증의 통증성 color change를 유발하는데, 이를 phlegmasia cerulea dolens라고 하며 본 증례가 이에 해당한다(구글 이미지에서 phlegmasia cerulea dolens를 검색하면 본 문제의 사진과 동일한 사진을 찾을 수 있다). 따라서 본 증례는 혈전의 제거를 위한 시술적/수술적 치료가 필요하다. Catheter thrombolysis는 정맥의 특정 부위에만 혈전용해제를 주입하므로 systemic thrombolysis에 비해 출혈성 부작용 위험이 낮다. Harrison 21e, Sabiston 21e, ACCP guideline 2021, ASH guideline 2020, 국내 가이드라인 2016 모두에 catheter thrombolysis의 금기증에 대해 자세히 서술되어 있지는 않다. 따라서 이는 결국 환자의 출혈 위험성, 의료자원의 접근성, 기대 여명, 선호도 등을 복합적으로 고려해야 하는 상황이다. 본 선지가 오답 처리된 것으로 보아, 출제자의 의도는 'phlegmasia cerulea dolens로 인해 시술/수술적 치료가 필요하기는 하나, 뇌출혈의 위험성이 높은 catheter thrombolysis보다 catheter/수술적 thrombectomy 등 다른 치료법들을 고려해야 한다'로 추정된다. 물론 catheter thrombolysis 없는 thrombectomy는 효과가 그리 뛰어나지는 못하며, 수술적 thrombectomy를 위한 전신마취는 뇌경색의 위험을 증가시키기도 한다는 점 또한 고려되어야 할 것이다.

• 경구 항응고제와 항혈소판제 복용: Anticoagulant는 DVT의 진행 및 추가 생성을 막기 위해 거의 모든 환자에게 투여한다. 단, aspirin/clopidogrel 등 antiplatelet와 병용투여하는 경우는 거의 없다. 본 증례는 1년 전 뇌경색 과거력이 있으므로 높은 확률로 antiplatelet을 복용하고 있었을 가능성이 높다. 이 경우 만약 본 증례처럼 anticoagulation을 추가해야 하는 상황이 발생한다면, 일시적으로 antiplatelet을 중단하고 anticoagulant를 투여하게 된다.

• 탄력스타킹 착용과 간헐공기다리압박: DVT의 예방 또는 만성정맥부전/림프부종의 치료로 사용된다.

• 위 선지들이 부적절하므로 IVC filter가 유일하게 남는 선택지이나, IVC filter 선지도 논란의 여지가 있다. 다수 교과서 및 가이드라인에서 IVC filter를 루틴하게 삽입하지 말 것을 권고하고 있으며, anticoagulant를 투여하지 못하거나 anticoagulation에도 불구하고 DVT가 재발할 경우에만 제한적으로 삽입을 권고하고 있다. 본 증례가 anticoagulant를 투여하지 못하는 증례인지는 논란의 여지가 있을 수 있다. 1년 전 뇌경색 과거력이 있기는 하지만, Harrison 21e, Sabiston 21e, ACCP guideline 2021, ASH guideline 2020, 국내 가이드라인 2016 모두에 anticoagulant의 금기증에 대해 명확히 서술되어 있지 않다. 또한 실제 임상에서 심방세동으로 인해 뇌경색이 있었던 환자들이 anticoagulant를 평생 투약하는 경우는 매우 쉽게 찾아볼 수 있다. 즉, anticoagulation의 금기에 해당하는지 주어진 정보만을 바탕으로 학생 수준에서 판단하기에는 매우 어려워 보인다.