임종평19-1 3교시, 67번 | 알렌의 서재

[임종평19-1]

55세 남자가 3일 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 기침, 가래가 있고 오른쪽 가슴이 아프다고 한다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 18회/분, 체온 39.1℃이다. 오른쪽 아랫가슴에서 호흡음이 감소되어 있다. 가슴 X선 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 12,500/mm³, 단백질 6.5 g/dL, 젖산탈수소효소 350 U/L (참고치, 115~220)

가슴막액: 노란색, 투명함, pH 7.3, 백혈구 5,500/mm³(중성구 85%, 림프구 5%, 호산구 2%), 단백질 4.0 g/dL, 젖산탈수소효소 650 U/L, 포도당 100 mg/dL, 아데노신탈아미노효소(ADA) 15 U/L (참고치, 4~20)

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CC	M/55, 열 (3d)
Hx
S/Sx	발열, 기침, 가래, 오른쪽 흉통 V/S 120/80 95 18 39.1, 오른쪽 아랫 가슴 호흡음 감소
Lab	혈액: WBC↑, LDH↑ 흉수: 호중구↑, LDH↑, ADA 정상
Img	CXR: Rt. pleural effusion
Etc

Imp: 부폐렴성 흉막삼출(parapneumonic effusion)

해설

Thoracentesis상 neutrophil dominant하고 폐렴의 임상양상이 있으므로 parapneumonic effusion 진단 하, 항생제를 투여한다.

• 55세 남자가 3일 간 지속된 열로 내원하였다.

• 3일 전부터 발열, 기침, 가래, 오른쪽 흉통이 있었으므로 폐렴에 의한 흉막삼출이 의심된다.

• CXR에서 우엽과 횡격막 경계가 사라진 것으로 보아 흉막삼출로 생각할 수 있다.

• 흉수/혈액 LDH 비율 > 0.6이므로 exudate라 생각할 수 있으며(Light’s criteria), 흉수에서 호중구가 증가했으므로 부폐렴성 흉막삼출이라 진단할 수 있다.

• 흉수 pH > 7.2이고 glucose > 60mg/mL이며 CXR에서 loculated 소견을 보이지 않으므로 uncomplicated parapneumonic effusion이라 생각할 수 있다. Uncomplicated parapneumonic effusion의 치료로는 경험적 항생제가 쓰인다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)