임종평19-1 4교시, 7번 | 알렌의 서재

[임종평19-1]

70세 남자가 3일 전부터 오른쪽 가슴이 아프다고 병원에 왔다. 통증은 숨을 들이마실 때 악화되며 찌르는 듯하다고 한다. 1주일 전부터 열과 기침이 있었다. 혈압 150/100mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 25회/분, 체온 39.0℃이다. 가슴 X선 사진과 가슴막액 흡인물 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 조치는?

혈액: 백혈구 25,500/mm³, 단백질 6.5 g/dL, 젖산탈수소효소(LDH) 450 U/L(참고치, 115~220), 포도당 120mg/dL

가슴막액: pH 6.8, 백혈구 8,500/mm³(중성구 95%, 림프구 5%), 단백질 4.4 g/dL, 젖산탈수소효소 800 U/L, 포도당 30 mg/dL, 아데노신탈아미노효소(ADA) 65 U/L

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CC	M/70, 흉통 (3d)
Hx
S/Sx	오른쪽 흉통(들숨때 악화, 찌르는 양상), 발열, 기침(1wk) V/S 150/100 110 25 39.0
Lab	혈액: WBC ↑, LDH ↑ 흉수: 호중구 ↑, pH < 7.2, glucose < 60, LDH ↑, ADA ↑
Img	CXR: 우측 폐 pleural effusion
Etc

Imp: 농흉(empyema)

해설

Thoracentesis상 농이 확인되므로 농흉 진단 하, 흉관을 삽입한다.

• 70세 남자가 3일 간 지속된 흉통으로 내원하였다.

• 1주 간 지속된 발열, 기침이 있는 것으로 보아 폐렴이 의심되며, 또한 찌르는 양상과 들숨 때 악화하는 양상의 오른쪽 흉통이 있는 것으로 보아 우측 폐의 흉막 삼출이 의심된다.

• CXR에서 우측 폐의 흉막 삼출 소견이 보인다.

• 흉수/혈액 LDH 비율 > 0.6이므로 exudate라고 생각할 수 있다(Light’s criteria). 폐렴의 임상양상이 있으며 흉수 호중구가 증가했으므로 부폐렴성 흉막 삼출로 진단한다.

• 흉수 pH < 7.2, glucose < 60를 만족하므로 complicated parapneumonic effusion에 해당한다. 흉수의 gross 사진이 매우 화농성이므로, 농흉으로 진단할 수 있다.

• 농흉과 complicated parapneumonic effusion의 치료는 경험적 항생제 + 흉관 삽입이다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 겉질제거술(decortication): 농흉에 사용되는 수술적 치료법이다. 농흉에서 지체 없이 바로 수술적 배농 및 decortication을 시행해야 한다는 주장도 있으나, 본 증레는 V/S이 stable하므로 우선 흉관 삽입으로 배액을 시도하고, 임상 경과나 농흉의 양의 차이가 없으면 수술적 치료를 그 때 시행해도 될 것으로 보인다.

• 반복 가슴막액 천자: Complicated parapneumonic effusion에서 흉관 삽입 대신 고려될 수 있는 방법이지만, 농흉의 경우 흉관 등의 drainage catheter를 거치하는 것이 더 적절하다.