임종평19-1 4교시, 36번 | 알렌의 서재

[임종평19-1]

74세 남자가 1일 전부터 왼쪽 다리가 붓고 숨이 차다고 병원에 왔다. 10일 전 대퇴골절로 수술을 받고 거의 누워 지냈다고 한다. 혈압 132/80mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 호흡음은 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진과 다리 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단을 위한 검사는?

Na⁺/K⁺/Cl^- 140/4.3/111 mEq/L, 혈액요소질소 20 mg/dL, 크레아티닌 0.5 mg/dL, D-이량체 1,800 ng/mL (참고치, 220~740)

동맥혈가스: pH 7.45, PaCO₂ 37mmHg, PaO₂ 68mmHg, HCO₃^- 28 mEq/L

정답률 87%

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CC	M/74, 호흡곤란, 다리 부종 (1d)
Hx	10일 전 대퇴골절 수술 후 누워서 지냄
S/Sx	왼쪽 다리 부종, 호흡곤란 V/S 132/80 108 20 36.5, 호흡음 정상
Lab	혈액: D-dimer↑ / ABGA: 저산소증
Img	CXR: 정상 CT: Lt. common iliac v. thrombus
Etc

Imp: 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE)

해설

급성 호흡곤란, 장기간 bed rest 과거력, 하지 CT상 혈전이 있으므로 PTE 의심 하, 확진을 위해 chest CT를 시행한다.

• 74세 남자가 1일 전부터 지속된 호흡곤란, 다리 부종으로 내원하였다.

• 수술 후 누워서 지낸 과거력이 있으며, 호흡곤란, 왼쪽 다리 부종 증상을 보이며 혈중 D-dimer가 상승했으므로 깊은정맥혈전증(DVT)이 동반된 폐색전증이 의심된다.

• 실제로 APCT에서 왼쪽 다리에 정맥 혈전이 발견된다(오른쪽 정맥에 비해 low attenuation을 보이며 팽창해있다).

• 폐색전증의 진단을 위해서는 흉부 CT가 필요하다.

Tip

폐색전증 정리
위험요인	• 전신마취 수술, 고관절/슬관절 수술 • 장기간 bed rest
임상양상	• 급성 호흡곤란, 흉통, 객혈
검사소견	• D-dimer: 상승
진단	• CT, 폐환기관류스캔 → 심초음파(RV 기능 평가)
치료	• V/S stable: 항응고제 or IVC filter • V/S unstable: t-PA + 항응고제 or embolectomy
예방	• 항응고제, 공기압박장치(항응고제 금기 시)

오답 선지

• 폐동맥조영술: 폐동맥을 조영증강하는 CT를 CT 폐동맥조영술(CT pulmonary angiography)이라고 부르기도 하지만, 정황상 선지의 '폐동맥조영술'은 invasive catheterization을 이용해 조영제를 폐동맥에 직접 투입하는 검사다. 이전의 PTE 진단의 gold standard였으나 CT가 1^st line으로 대체하였다.

• 심초음파검사: PTE를 진단한 후 치료방침 결정을 위해 RV 기능을 평가하기 위한 검사다.