임종평19-1 4교시, 43번 | 알렌의 서재

[임종평19-1]

65세 여자가 온 몸에 힘이 없다며 병원에 왔다. 10년 전부터 당뇨병으로 치료받고 있었다. 혈압 140/90mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 신체검사에서 특이 소견은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액 : 혈액요소질소/크레아티닌 32/1.8mg/dL, Na⁺/K⁺/Cl^- 140/6.1/115mEq/L

동맥혈가스(대기호흡) : pH 7.2, PaCO₂ 30mmHg, HCO₃^- 15mEq/L

소변 : pH 5.0, 비중 1.015, 잠혈(-), 단백질(2+), Na⁺/K⁺/Cl^- 40/30/40mEq/L

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CC	F/65, 온 몸에 힘이 없음
Hx	10년 전부터 당뇨병으로 치료 중
S/Sx	V/S 140/90mmHg–72회/분–20회/분–36.5℃, 신체검사에서 특이소견(-)
Lab	혈액: BUN/Cr↑, K↑, Cl↑ ABGA: pH 7.2, PaCO₂ 30mmHg, HCO₃^- 15mEq/L → metabolic acidosis 소변: pH 5.0, 비중 1.015, 잠혈(-), 단백질(2+), Na⁺/K⁺/Cl^- 40/30/40mEq/L
Img
Etc

Imp: 제4형 콩팥요세관산증 (RTA type 4)

해설

• 온 몸에 힘이 없어 병원에 내원한 65세 여자 환자이다.

• pH 7.2 (<7.4)로 acidosis이고, HCO₃^- 15mEq/L (<24)로 감소하고 보상적으로 PaCO₂ 30mmHg (<40)으로 감소한 대사성 산증(metabolic acidosis)이다. 호흡성 보상은 PaCO₂= [HCO₃^-] + 15 = 15 + 15 = 30mmHg로 적절하게 이루어지고 있다.

• Serum AG = [Na⁺] - ([Cl^-] + [HCO₃^-]) = 140 - (115 + 15) = 10 이므로 정상(6~12)이다.

• Normal AG metabolic acidosis의 원인 진단을 위해 urine AG를 계산하면 urine AG = [Na⁺] + [K⁺] - [Cl^-] = 40 + 30 - 40 = 30 > 0이므로 신세뇨관 산증(RTA)이 원인이다.

• RTA의 type을 감별해야 하는데, K⁺ 6.1mEq/L(> 5.5)의 고칼륨혈증이 동반되어 제4형 콩팥요세관산증(RTA type 4)으로 진단할 수 있다. RTA type 4는 저항성 당뇨병 신증에서 발병이 흔하므로 10년 전부터 당뇨병 치료 중인 병력도 이를 시사한다.

Tip

• 산-염기 대사장애 ABGA 정리

• 대사성 산증 진단 알고리즘

RTA 정리
분류	Type I (distal)	Type II (proximal)	Type IV (hyperkalemic)
병태생리	CD의 H⁺ 분비 이상	PT의 HCO₃^- 재흡수 이상	CD의 H⁺/K⁺ 분비 이상
검사소견	Normal AG metabolic acidosis, 대부분 urine AG > 0
	HypoK	HypoK	HyperK
	Urine pH > 5.5	Urine pH < 5.5	Urine pH < 5.5
관련 기타 소견	요로결석	Fanconi syndrome	DM
치료	NaHCO₃, K⁺ 보충	NaHCO₃, K⁺ 보충	HyperK 교정, NaHCO₃