임종평21-2 1교시, 42번 | 알렌의 서재

[임종평21-2]

57세 남자가 3일 전부터 심해지는 발열과 숨찬 증상으로 병원에 왔다. 대장암으로 항암치료 중이다. 가래는 안 나온다고 한다. 10일 전부터 경험적으로 3세대 세팔로스포린을 처방받아 복용 중이다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.0℃이다. 폐청진에서 호흡음은 정상이다. 가슴 X선 사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 적절한 추가 검사는?

백혈구 3,800/mm³, 혈색소 11.8 g/dL, 혈소판 120,000/mm³, 아스파르테이트아미노전달효소 50 U/L, 알라닌아미노전달효소 47 U/L, 젖산탈수소효소 360 U/L (참고치, 115~221), 혈액요소질소/크레아티닌 13/0.9 mg/dL C-반응단백질 21 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 39%

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CC	M/57, 발열 & 호흡곤란(3d)
Hx	대장암으로 항암치료 중 경험적 3세대 cephalosporin(10d)
S/Sx	가래(-), 호흡음 정상, V/S 120/70 100 22 38.0
Lab	WBC↓, LDH↑, CRP↑
Img	CXR: Diffuse bilateral GGO Chest CT: Diffuse bilateral GGO
Etc

Imp: 폐포자충폐렴(Pneumocystis jirovecii pneumonia, PCP)

해설

항암치료를 받는 폐렴 의심 환자에서 항생제가 듣지 않고 CXR/CT에 GGO가 보이므로 PCP 진단을 위해 기관지내시경으로 BAL을 시행한다.

• 대장암으로 항암치료 중인 57세 남자가 3일 전부터 심해지는 발열과 호흡곤란으로 내원하였다.

• 가래는 안 나오며 10일 전부터 3세대 세팔로스포린을 복용 중인데도 호전이 없으므로 비정형 폐렴을 의심해볼 수 있다.

• CBC에서 항암 치료에 의한 WBC 감소가 확인되고 CXR과 chest CT에서 bilateral diffuse GGO가 관찰되므로 면역 저하에 의한 폐포자충폐렴이 의심된다.

• PCP 진단의 gold standard는 객담이나 BAL fluid를 이용해서 Gomori’s methenamine silver stain을 하는 것이다.

• 현재 가래가 안 나오므로 기관지내시경을 이용해서 BAL fluid를 채취한 뒤 GMS stain을 시행한다.

Tip

• PCP 위험인자: HIV 감염(특히 CD4+ T cell < 200일 때), 면역 저하(선천성 면역 결핍, 면역 억제 치료, 항암치료, 장기 이식)

• PCP 치료: TMP-SMX

오답 선지

• 경피적폐조직 검사: HIV 감염자나 면역 저하자에게 PCP를 진단하는데 있어 BAL 염색의 민감도와 특이도가 매우 높기 때문에 BAL보다 침습적인 조직검사는 상대적으로 불필요하다.

• 미코플라즈마/클라미디아 혈청검사: 비정형 폐렴의 원인 감별을 위해 시행할 수 있으나, 환자의 CTx 병력과 CT에서 양쪽 폐에 보이는 GGO는 PCP를 강력하게 시사한다.