임종평21-2 2교시, 18번 | 알렌의 서재

[임종평21-2]

73세 남자가 2개월 전부터 혈변을 본다고 병원에 왔다. 혈액과 변이 뒤섞인 검붉은 색깔이며, 약 7회 정도 있었다고 한다. 1개월 전부터 대변 굵기가 감소하고, 변 보기가 어려웠으며, 설사를 자주 한다고 한다. 며칠 전부터 복부 불편감도 생겼다. 3개월간 5 kg의 체중이 감소했다. 과거력이나 가족력은 없다고 한다. 혈압 120/60 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 복부는 편평하고 부드러우며 장음은 약간 항진되어 있고, 압통이나 반동압통 및 만져지는 덩이는 없다. 직장손가락검사에서 만져지는 덩이는 없으며, 혈액이 묻어나온다. 복부 X선 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

백혈구 9,000/mm³, 혈색소 10.0 g/dL, 혈소판 300,000/mm³, 암배아항원(CEA) 12.0 ng/mL (참고치, ＜5)

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CC	M/73, 혈변(2mo, 7회, 검붉은색)
Hx
S/Sx	변비 & 가는 변(1mo), 설사, 복부불편감, 체중감소(5kg/3mo) V/S 120/60 80 20 36.5 DRE: 혈액이 묻어나옴
Lab	Hb↓, CEA↑
Img	AXR: Ascending/transverse/descending colon diffuse dilatation
Etc

Imp: 구불결장암(sigmoid colon cancer)

해설

임상양상에서 대장암이 의심되고, DRE에서 병변이 만져지지 않으나 AXR상 descending colon까지 dilatation이 보이기 때문에 sigmoid colon에 종양이 있음이 가장 의심된다.

• 73세 남자가 2개월 전 시작된 혈변을 주호소로 내원했다.

• 변과 섞인 검붉은 색깔의 혈변이며 변비 및 가는 변, 체중감소가 동반되어 있으므로 대장암을 우선 의심해볼 수 있다.

• 복부불편감이 있는데, AXR상 colon의 dilatation이 보인다. 종양에 의해 대장이 막히고 이로 인한 proximal 부분 확장으로 복부팽만이 발생해 복부불편감이 발생했음을 추정할 수 있다.

• AXR에서 ascending, transverse, descending colon 전부 dilatation이 있으므로 그 distal 부분에 병변이 있음을 추론할 수 있고, DRE상 종괴가 만져지지 않으므로 직장암은 배제할 수 있다. 따라서 descending colon과 rectum 사이의 sigmoid colon에 종양이 있다고 추론할 수 있다.

Tip

대장암 정리
임상양상	• 변비, 혈변, 복부덩이, 체중감소 등
진단	• DRE(직장선반 촉진시 전이성 직장암) → 대장내시경 • 병기 설정: CT, MRI, PET, EUS 등
치료	• 대장 용종: EMR/ESD → submucosa 1/3 이상 침범시 수술 • Stage I(≤ 근육층): 수술 • Stage II~III(원격전이 없음) - 결장암: 수술 (+ adj. CTx) / 직장암: Neoadj. CCRT + 수술 • Stage IV(원격전이): 항암치료 - 간/폐 단일 병변시 수술적 절제 가능 - 장폐색시 stent 삽입, 고식적 수술

오답 선지

• 위궤양출혈: Epigastric pain, 속쓰림, 소화불량 등의 증상이 주로 동반된다.

• 가로잘록창자암: 본 증례의 경우 AXR상 descending colon에도 dilatation이 있으므로 transverse colon이 막혔다고는 볼 수 없다.

• 허혈성 잘록창자염(ischemic colitis): 체중감소, 복부팽만과는 큰 관련이 없다.

• 잘록창자 곁주머니출혈(diverticular bleeding): 체중감소, 복부팽만과는 큰 관련이 없다.