임종평21-2 2교시, 61번 | 알렌의 서재

[임종평21-2]

50세 남자가 2개월 전부터 100 m정도만 걸어도 오른쪽 종아리가 아프다고 병원에 왔다. 2년 전부터 500 m정도 걸으면 당기듯이 아팠고 쉬면 좋아졌다고 한다. 7년 전 고혈압과 당뇨병 진단 후 약물복용 중이다. 30갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 57회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 오른쪽 발이 왼쪽 발에 비해 차가우며, 오른쪽 족배동맥이 잘 만져지지 않는다. 하지 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

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CC	M/50, 종아리 통증(2m, 우측)
Hx	HTN, DM(7y), 흡연 30갑년
S/Sx	100 m 정도 걸어도 통증 발생 걸으면 당기듯이 아프며, 휴식에 호전(2y) V/S 150/90 57 20 36.8, 우측 발 차가움, Rt. dorsalis pedis a. 맥박 약함
Lab
Img	CTA: Rt. femoral, Rt. popliteal a. occlusion
Etc

Imp: 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD)

해설

Atherosclerosis의 위험인자, 만성적 vascular claudication, 하지 CTA로 보아 PAD를 진단할 수 있다.

• 50세 남자가 2년 전 시작된 종아리 통증을 주호소로 내원했다.

• 걸을 때 당기듯이 아프고 휴식에 호전되는 것으로 보아 혈관성 파행(vascular claudication) 양상이며, 2개월 전부터 악화되었다. 특히 우측 발이 차가운 것과 Rt. dorsalis pedis a. 맥박이 잘 촉지되지 않으므로 혈관성 질환임을 더욱 의심할 수 있다.

• 만성 혈관성 파행의 가장 흔한 원인은 PAD인데, 본 환자는 PAD의 주된 원인인 atherosclerosis의 위험인자인 흡연, 고혈압, 당뇨를 모두 갖고 있다.

• 따라서 진단을 위해 시행한 CT angiography상 Rt. femoral a.와 popliteal a.가 제대로 조영되지 않으므로 PAD로 진단할 수 있다.

Tip

• 혈관성 파행의 특징

말초동맥질환 정리
위험요인	• 흡연, HTN, DM, DL 등
임상양상	• 다리 통증 - 혈관성 파행 (운동 시 악화, 휴식 시 완화) • Bruit 청진, 원위부 맥박 감소, 차갑고 창백한 피부 등
진단	• ABI < 0.9 (= 한쪽 하지 SBP / 좌우 상지 SBP 중 높은 쪽) • US, CT/MR/invasive angiography: 재관류 치료 시행 전 시행
치료	• 대증치료: Cilostazol • Atherosclerosis 치료: Clopidogrel/aspirin, HTN/DM/DL 조절 등 • 재관류 치료: 약물치료에 반응 없거나 휴식 시 claudication에 시행 - PTA: 수술의 위험 높거나 병변이 짧고/적고/근위부일 때 고려 - Bypass surgery: 수술의 위험이 낮으면서 병변이 길고/광범위하고/복잡할 때 고려

오답 선지

• 폐쇄혈전혈관염(thromboangiitis obliterans, Buerger’s disease): 45세 이하의 젊은 나이에 흡연에 의해 발생하며 angiography상 corkscrew collateral이 발 근처에 보인다.

• 급성하지동맥색전증: 갑작스러운 급성 통증을 호소하게 되며, 심방세동이나 인공판막 등의 cardioembolism 위험요인이 주어지는 경우가 많다.

• 낭포성외막질환(cystic adventitial disease): 동맥 내 cyst가 생겨 혈류를 막아 혈관성 파행을 일으키는 질환으로, 주로 atherosclerosis가 없는 젊은 남성에게 생긴다.

• 오금포획증후군(popliteal entrapment syndrome): 비정상적으로 발달되거나 잘못된 위치에 있는 하지 근육이 popliteal a.를 눌러 혈관성 파행을 일으키는 질환으로, 주로 젊은 남성에게 생긴다.