임종평21-2 4교시, 13번 | 알렌의 서재

[임종평21-2]

80세 남자가 3개월 동안 6 kg 정도 체중이 줄고 소화가 안 된다고 병원에 왔다. 최근에는 여러 번 썩은 냄새가 나는 음식물을 토했다고 한다. 고혈압과 당뇨병으로 약물복용 중이다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 18회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 명치 부위로 배가 불러 있고, 오른쪽 윗배에서 딱딱한 덩이가 만져진다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경 사진, 복부와 가슴컴퓨터단층촬영 사진이다. 위 병리 조직 검사에서 중분화도의 샘암종(moderately differentiated adenocarcinoma)으로 진단되었다. 치료는?

백혈구 14,000/mm³, 혈색소 8.4 g/dL, 혈소판 145,000/mm³

정답률 72%

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CC	M/80, 체중감소(6kg) & 소화불량(3mo)
Hx	HTN, DM
S/Sx	악취나는 구토, 복부팽만, RUQ firm mass V/S 100/60 18 18 36.5
Lab	Hb 8.4, WBC 14000
Img	APCT: Gastric obstruction Chest CT: Suspected pulmonary metastasis
Etc	EGD: Gastric mass, pyloric obstruction Biopsy: Moderately differentiated adenocarcinoma

Imp: 위선암(gastric adenocarcinoma), stage IV

해설

폐전이가 있는 위암 환자의 GI obstruction에 대한 palliative Tx로 gastrojejunostomy를 시행한다.

• 80세 남자가 3개월 전 시작된 6kg의 체중감소와 소화불량을 주호소로 내원했다.

• 임상양상과 RUQ firm mass로 보아 위 또는 간담췌쪽 종양이 의심되며, 악취나는 구토를 했으므로 종양에 의한 proximal GI tract의 폐쇄가 의심된다.

• EGD상 악성 종양으로 보이는 mass 때문에 pyloric obstruction이 발생한 것을 볼 수 있고, 이는 복부 CT에서 위에 음식물이 가득한 것으로도 다시 확인할 수 있다.

• 조직검사상 moderately differentiated adenocarcinoma로 진단되었고, 병기 설정을 위해 촬영한 chest CT에서 전이성 병변으로 추정되는 결절이 우측 폐에 발견되었다.

• 원격 전이가 있으므로 unresectable하므로, palliative Tx를 위해 위장관의 폐쇄된 부분을 절제하고 나머지를 연결하는 gastrojejunostomy가 필요하다.

Tip

위암 정리
임상양상	• 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사
진단	• 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT)
치료	• ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy - Proximal 1/3: Total gastrectomy - Neoadjuvant or adjuvant CTx 대부분 시행 • 고식적 치료: 폐쇄시 stent 삽입

오답 선지

• 날문성형술(pyloroplasty): 소화성 궤양과 같은 양성질환에서 vagotomy 이후 food transit을 용이하게 하기 위해 시행하는 drainage procedure이다.

• 쐐기절제술(wedge resection): GIST의 1^st line 술식이다.

• 먼위절제술(distal gastrectomy): 원격 전이, 주요 혈관 침범이 없는 위암이 위의 distal 2/3에 발생했을 때 시행한다.

• 전체위절제술(total gastrectomy): 원격 전이, 주요 혈관 침범이 없는 위암이 위의 proximal 1/3에 발생했을 때 시행한다.