임종평21-2 4교시, 25번 | 알렌의 서재

[임종평21-2]

33세 여자가 2~3주 전부터 가슴이 두근거리고 목이 부어서 병원에 왔다. 체중이 1개월 동안 3 kg 줄었다고 한다. 9개월 전 분만했으며, 모유 수유 중이다. 키 162 cm, 몸무게 47 kg이다. 혈압 135/67 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 갑상샘은 전반적으로 커져 있으나, 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

T3 320 ng/dL (참고치, 77~135), 유리 T4 3.8 ng/dL (참고치, 0.8~1.7), 갑상샘자극호르몬 ＜0.01 mIU/L (참고치, 0.34~4.25)

항갑상선과산화효소항체 양성

항갑상선자극호르몬 수용체 항체 양성

정답률 82%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간39초

나의 풀이 시간0초

CC	F/33, 두근거림 & 목 부종(2~3w)
Hx	분만(9m), 모유 수유 중
S/Sx	162cm/47kg, 체중감소(3kg/1m), 갑상샘 diffuse enlargement, 압통(-) V/S 135/67 118 16 36.5
Lab	T₃ & fT₄ ↑, TSH↓, anti-TPO Ab(+), anti-TSH-R Ab(+)
Img
Etc

Imp: 그레이브스병(Graves’ disease)

DDx: 무통성 갑상샘염(silent thyroiditis, 산후 갑상샘염)

해설

갑상샘중독증(thyrotoxicosis)의 증상과 anti-TSH-R Ab(+)이기 때문에 그레이브스병 진단 하, methimazole을 투여한다.

• 33세 여자가 2~3주 전 시작된 두근거림 및 목의 붓기를 주호소로 내원했다.

• 두근거림, 체중감소 증상이 있으므로 thyrotoxicosis를 의심할 수 있고, 이는 TFT에서 확인할 수 있다.

• Anti-TSH-R Ab(+)이고 thyrotoxicosis 증상이 있으므로 그레이브스병을 진단할 수 있다.

• 그레이브스병의 치료는 methimazole, propylthiouracil 등의 항갑상샘약물이다.

• 9개월 전의 분만한 과거력이 있으므로 산후 갑상샘염을 의심해볼 수도 있으나, anti-TSH-R Ab(+) 양성이라는 점이 그레이브스병을 더 시사한다.

Tip

• 갑상샘중독증의 접근

치료법	항갑상샘제	RAI Tx	수술
장점	안전, TSI 감소 유도(PTU)	경제적, 완치율 높음	빠른 치료효과
단점	긴 치료 기간 높은 재발 비율	안병증 악화 Hypothyroidism	수술 합병증 Hypothyroidism
적응증	1^st line (한국 선호)	1^st line으로 가능	타 치료 후 실패 시 선택
기타	임신 1분기: PTU 임신 2, 3분기: MMI 선호	CIx: 임신, 수유 중	수술 전 처치: 항갑상샘제 → KI

오답 선지

• 경과관찰: 산후 갑상샘염의 경우 경과관찰 및 대증치료가 주된 치료법이나, 본 증례의 경우 이보다는 그레이브스병이 더 의심된다.

• 레보티록신: 갑상샘기능저하증이나 갑상샘염 발생 후 hypothyroidism phase가 발생했을 때 일시적으로 투여한다.

• 프레드니솔론: Subacute thyroiditis가 NSAID로 조절되지 않을 경우 사용해볼 수 있으며, thyroid storm이 있을 경우에도 사용할 수 있다.

• 방사성요오드: 본 증례의 경우 수유 중이므로 RAI 치료의 절대적 금기이다.