[임종평21-2]
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60세 남자가 1개월 전부터 변비가 생겼다고 병원에 왔다. 변비 외에 변이 가늘어지고 3개월 동안 5 kg 정도 체중이 줄었다고 한다. 특이병력이 없다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.3℃이다. 직장손가락검사에서 손가락 끝에서 덩이가 만져진다. 대장내시경과 자기공명영상 사진이다. 복부골반과 가슴 컴퓨터단층촬영에서 직장덩이 이외는 특이소견은 보이지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
백혈구 7,500/mm3, 혈색소 12.0 g/dL, 혈소판 250,000/mm3, 암배아항원(CEA) 5 ng/mL (참고치, ＜5), 암항원(CA) 19-9 10 U/mL (참고치, ＜37)
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CC | M/60, 변비(1m) |
Hx | |
S/Sx | 가는 변, 체중감소(5kg/3m) V/S 110/60 70 18 36.3, DRE 손가락 끝에 덩이 |
Lab | CEA 5 |
Img | CT: 직장덩이 외 특이소견 없음 MRI: Rectal mass, without distant metastasis |
Etc | 대장내시경: Protruding mass |
Imp: 직장암(rectal cancer), stage II~III
해설
직장암 stage II~III가 의심되므로 neoadjuvant CTx 이후 수술을 시행한다.
• 60세 남자가 1개월 전 시작된 변비를 주호소로 내원했다.
• 변이 가늘어지고 체중감소가 있으므로 대장암을 의심할 수 있다.
• DRE상 손가락 끝에 덩이가 만져지므로 대장암 중 직장암을 의심할 수 있으며, 대장내시경에 mass가 보이고 CEA도 5 ng/mL이므로 대장암이 매우 유력하다.
• Staging을 위해 촬영한 MRI상 rectal mass는 보이나 distant metastasis는 보이지 않고, 적어도 proper muscle은 침범했고 주위 LN metastasis로 의심되는 병변들이 소수 보인다. 따라서 stage II~III라고 볼 수 있다.
• 직장암의 stage II~III는 neoadjuvant CTx 이후 low anterior resection 등의 수술을 필요로 한다.
Tip
병기 | 결장암 | 직장암 |
I (점막층 ~ 근육층) | 수술 (+ 내시경 추적관찰) | |
II (Visceral peritoneum) | 수술 (+ 위험인자 있을 시 adj. CTx) | 항암방사선(chemoradiation) 후 수술 |
III (림프절 전이) | 수술 + adj. CTx | |
IV (외부 장기 전이) | 1) 일반적으로 항암치료 → 수술이 가능해지는지 관찰 2) 간/폐 전이 단일 병변의 경우 수술적 절제 고려할 수 있음 3) 장폐색 동반시 (1) 내시경적 감압술 (2) 대장 스텐트 삽입 (3) 고식적(palliative) 수술: 완전폐색/허혈 동반시 해당 부분을 절제 | |
오답 선지
• 방사선치료: 단순 RTx는 대장암의 치료에 잘 사용되지 않는다.
• 항암화학치료: Stage IV일 경우 전신 CTx로 시작해 이후 stage가 줄어들어 수술이 가능해지는지 관찰한다.
• 근치적 수술 후 경과관찰: Stage I일 때 시행한다.
• 항암화학치료 후 방사선치료: 대장암의 치료는 stage IV가 아닌 이상 수술적 치료가 주된 치료법이다.
관련 이론
• 대장암의 외과적 접근
Reference
• Sabiston 21e, pp.1361-1389