[임종평21-2]
0
15세 여자가 4일 전부터 기침을 해서 병원에 왔다. 3일 전부터 열이 나고 기운이 없다고 한다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 117회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.0℃이다. 가슴청진에서 왼쪽에서 거품소리가 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진이다. 치료는?
백혈구 12,600/mm3 (호중구 81%, 림프구 9%), 혈색소 13.4 g/dL, 적혈구침강속도 22 mm/시간 (참고치, ＜10), C-반응단백질 18.5 mg/L (참고치, ＜10)
정답률 41%
누적 풀이 횟수 1,100+
평균 풀이 시간50초
/
나의 풀이 시간0초
CC | F/15, 기침(4d) |
Hx | |
S/Sx | 3일 전부터 발열, 기운 없음, 왼쪽 거품소리 V/S 130/70 117 18 38.0 |
Lab | WBC ↑(호중구 81%), ESR/CRP ↑ |
Img | CXR: Lt. lower lung field opacity, r/o Lt. pneumothorax, r/o Lt. mild pleural effusion |
Etc |
Imp: 비정형 폐렴(atypical pneumonia)
DDx: 미코플라스마 폐렴(mycoplasma pneumonia)
해설
비정형 폐렴이 의심되므로 β-lactam + macrolide 병용투여를 한다.
• 15세 여자가 4일 전부터 기침을 해서 내원하였다.
• 발열, 피로, 청진상 왼쪽 거품소리가 있는데 CXR상 lobar pneumonia 소견이 명확하지 않으므로 비정형 폐렴을 의심해볼 수 있다. 연령대로 보아 Mycoplasma pneumonia가 가장 의심된다.
• 비정형 폐렴이 의심되는 경우 경험적 항생제로 β-lactam + macrolide 병용투여 or respiratory fluoroquinolone 단독투여를 시행한다.
<추가 해설>
• 위 해설대로라면 levofloxacin 선지와 ceftriaxone + azithromycin 선지 모두 정답이 될 수 있는 것처럼 보인다. 결론적으로 본 문제는 하술할 이유 때문에 ‘가장 적절한 답이 무엇인가’를 선택하기에 논란의 여지가 많다.
• Levofloxacin 선지에 대하여
- 일부 논문에서는 18세 미만의 소아에서 fluoroquinolone 항생제는 금기라고 서술되어 있으나, Nelson 21e나 홍창의 소아과학에서는 비정형 폐렴과 Mycoplasma pneumoniae의 치료로 levofloxacin이 사용 가능하다고 서술되어 있다. 항생제 선택에 있어서 우선도는 단독 macrolide(M. pneumoniae가 확실한 경우) 또는 β-lactam + macrolide(비정형 폐렴이 의심되는 정도에 그칠 경우)에 약간 밀리는 정도이지, 경구 levofloxacin은 충분히 정답으로서의 가능성이 있다.
• Ceftriaxone + azithromycin 선지에 대하여
- 소아에서 비정형 폐렴이 의심될 때 respiratory fluoroquinolone 보다는 β-lactam + macrolide가 더 우선적으로 선택된다는 뉘앙스로 교과서에 기술되어 있기 때문에 무리없는 선택지로 보이지만, ceftriaxone이 주사 제제로만 존재한다는 맹점 때문에 논란이 발생한다. 지역사회 감염 폐렴 치료 방침에 있어서 ‘입원 여부’는 매우 중요한데, 본 환아는 CURB-65를 온전히 계산할 수는 없어도 최대 1점이며, 0점일 가능성이 매우 높다. 따라서 입원이 필요한 사유를 찾기 어려우며, 주사 항생제는 외래 치료 상황에서는 일반적으로 사용이 불가능하다. 좌측 폐 하부에 costophrenic angle blunting으로 볼 수 있는 소견이 있어 폐렴에 pleural effusion이 합병되었으므로 입원치료가 필요하다고 주장할 수 있으나, effusion이 있다고 하더라도 너무 mild하며 effusion으로 인한 증상이 없기에 입원의 사유로는 불충분하다. 또한 좌측 폐에 pleural line과 기흉이 보이므로 입원치료가 필요하다고 주장할 수 있으나, 좌우 폐야의 음영이 매우 비슷하며, 만약 기흉일 경우 기흉의 크기에 비해 환자가 흉통/호흡곤란을 전혀 호소하고 있지 않으므로 기흉이 있는지도 흉부 CT 결과 없이는 확실하게 말할 수 없다.
• 위와 같은 논란이 있으나 임상의학종합평가에서 선택된 정답은 5번이며, 따라서 출제자는 ‘소아의 경우 비정형 폐렴이 의심될 때 β-lactam + macrolide가 respiratory fluoroquinolone보다 적절하다’는 명제를 의도한 것으로 추정된다.
Tip
• 개별 폐렴의 CXR 양상
• CURB-65와 폐렴 입원 기준
• 지역사회 감염 폐렴의 항생제
오답 선지
• 세파졸린: 1세대 cephalosporin은 폐렴의 원인균이 S. aureus이고 감수성이 있을 때 고려한다.
• 겐타마이신: Aminoglycoside는 폐렴의 원인균이 P. aeruginosa일 때 병용투여 약제 중 하나로 고려한다.
• 클린다마이신: 폐렴의 경험적 항생제로 단독으로 쓰이지 않는다.
관련 이론
• 폐렴
Reference
• Harrison 21e, pp.1009-1020