임종평21-2 4교시, 43번 | 알렌의 서재

[임종평21-2]

22세 여자가 2주간 하루에 7번 혈변을 본다며 병원에 왔다. 변을 봐도 시원하지 않고 밤에도 검붉은 색의 점액변이 나온다고 한다. 궤양성 대장염으로 메살라민과 아자티오프린을 복용 중이다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.6℃이다. 복부청진에서 장음은 증가되고 배에 덩이는 없다. 구불창자내시경 사진과 직장생검 사진(H＆E, x100)이다. 치료는?

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CC	F/22, 혈변(2주간 하루 7번)
Hx	UC(mesalamine, azathioprine 복용)
S/Sx	변 봐도 시원하지 않음, 검붉은 점액변, 장음 증가, 복부 덩이(-) V/S 130/80 72 18 37.6
Lab
Img
Etc	구불창자내시경: 점막 부종, 미란, 혈관 소실 직장생검(H&E, x100): inclusion body

Imp: 거대세포바이러스 장염(CMV colitis)

해설

UC로 면역억제 치료를 받던 환자의 직장생검에서 inclusion body가 보여 CMV colitis가 의심되므로 치료로 IV ganciclovir를 투여한다.

• 궤양성 대장염으로 메살라민, 아자티오프린을 복용 중이던 22세 여자가 2주 동안 하루 7번 혈변을 본다고 내원하였다.

• 구불창자내시경에서 관찰되는 점막층의 염증, 미란, 혈관 투견상의 소실은 Mayo score 기준으로 2점 정도의 moderate UC에 해당되나, 환자는 하루 7번의 혈변으로 severe activity를 보이고 있기 때문에 동반된 감염을 배제하기 위해 조직검사를 시행하였다.

• 직장생검에서 보이는 inclusion body는 herpesviridae의 특징이므로 면역억제 치료를 받고 있는 환자에게 CMV 감염의 재활성화로 인한 CMV colitis가 발생한 것으로 생각된다. CMV 치료의 1st line은 IV ganciclovir 혹은 PO valganciclovir이다.

• 따라서 답은 간시클로버이다.

Tip

• 염증성 장질환을 진단할 때는 동반된 감염(Salmonella, Shigella, Campylobacter, CMV, amoeba 등)을 배제해야 한다.

• 바이러스 장염은 주로 면역저하자에서 발생하나 CMV나 HSV에 의한 직결장염은 면역 저하 상태가 아니어도 발생할 수 있다. 물론 본 환자는 메살라민, 아자티오프린을 복용하고 있었으므로 CMV 감염에 더 취약했을 것이다.

오답 선지

• 만일 감염 대장염이 아니었다면 환자의 severe UC flare에 대한 관해 유도 치료로 glucocorticoid나 anti-TNF를 고려해볼 수 있다.