2022 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD22]

66세 남자가 2개월 전부터 서서히 배가 불러온다고 병원에 왔다. 40년 전부터 매일 담배를 한 갑씩 피고, 소주를 1～2병씩 마셨다고 한다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.3℃이다. 배는 팽만하고 청진에서 장음은 감소되어 있으며 이동둔탁음이 있다. 배 전체에 가벼운 압통은 있으나 반동압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층 촬영 사진이다. 진단은?

혈액: 혈색소 10.3 g/dL, 백혈구 8,950/mm³, 혈소판 156,000/mm³, 프로트롬빈시간(INR) 0.92, 총단백질 5.7 g/dL, 알부민 2.8 g/dL, 총빌리루빈 1.3 mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 35 U/L, 알라닌아미노전달효소 41 U/L, 혈액요소질소/크레아티닌 18.3/0.8 mg/dL, 아밀라아제 95 U/L, 리파제 68 U/L

소변: 단백질 (-), 적혈구 0～2/고배율시야

복수: 백혈구 1,500/mm³ (림프구 60%), 단백질 3.4 g/dL, 알부민 2.2 g/dL, 아밀라아제 24 U/L, 아데노신탈아미노효소 10 U/L

정답률 60%

누적 풀이 횟수 1,500+

평균 풀이 시간66초

나의 풀이 시간0초

CC	M/66, 복부팽만(2m)
Hx	흡연 40갑년, 음주 1~2병/day
S/Sx	V/S 130/70 82 20 36.3, 장음 감소, 이동둔탁음(+), dT/rT(+/-)
Lab	SAAG 0.6, 복수 WBC↑(lymphocyte dominant)
Img	CT: Diffuse ascites, pancreatic duct dilatation, suspicious pancreatic head mass
Etc

Imp: 복막암종증(peritoneal carcinomatosis), R/O 이자머리암(pancreatic head cancer)

해설

SAAG < 1.1이며 악성 종양을 의심할 수 있는 정황이 많으므로 복막암종증이 가장 유력한 진단명이다.

• 66세 남자가 2개월 전 시작된 복부팽만을 주호소로 내원했다.

• 이동둔탁음이 있으므로 복수가 의심된다.

• Paracentesis 시행 결과 SAAG = serum albumin 2.8 - ascites albumin 2.2 = 0.6 < 1.1이므로 exudate에 해당한다.

• Lymphocyte dominant한 ascitic WBC 증가가 있으므로 복막결핵이나 복막암종증 등이 의심된다.

• 복부 CT상 pancreatic head에 mass로 추정되는 고음영 덩이가 보이며 pancreatic duct dilatation이 보이므로 이자머리암에 의한 복막암종증이 가장 의심된다. 환자는 오랜 흡연력과 음주력이 있으므로 진단명이 이자암일 가능성이 더욱 높아진다.

Tip

SAAG ≥ 1.1 g/dL

SAAG < 1.1 g/dL

복수 총단백 ≥ 2.5 g/dL

복수 총단백 < 2.5 g/dL

심부전, 교착성 심막염

조기 Budd-Chiari syndrome, IVC 폐쇄

Sinusoidal obstruction syndrome

간경변

후기 Budd-Chiari syndrome

간 전이암

복막암종증

결핵성 복막염

신증후군

췌장염

담즙 누출

오답 선지

• 복막결핵: Lymphocyte dominant한 복수 WBC 증가가 있는 상태에서 ADA > 40 U/L이며, 체중감소/야간발한 등의 임상양상이 동반된다.

• 간경화증: SAAG > 1.1 g/dL인 경우가 대부분이며, bilirubin 상승과 PT prolongation이 자주 동반된다.

• 급성이자염: 급성 복통과 serum amylase/lipase 상승이 동반된다.

• 자발세균복막염: 복수 WBC가 neutrophil dominant하며, 발열 및 복부 반동압통이 자주 동반된다.