2022 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD22]

58세 남자가 갑자기 윗배가 아파서 병원에 왔다. 기름진 음식을 먹으면 증상이 악화된다고 한다. 6개월 전부터 운동과 식이조절로 체중을 10 kg 줄였다고 한다. 혈압 100/80 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.8℃이다. 배 청진에서 장음은 감소하고 오른쪽 윗배에 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 초음파검사 사진이다. 진단은?

혈색소 15.0 g/dL, 백혈구 17,500/mm³, 혈소판 230,000/mm³, 총빌리루빈 3.9 mg/dL, 직접빌리루빈 2.5 mg/dL, 알부민 3.5 g/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 155 U/L, 알라닌아미노전달효소 117 U/L, 알칼리인산분해효소 230 U/L,감마글루타밀전달효소 105 U/L, 아밀라아제 40 U/L, 리파제 25 U/L

정답률 88%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간51초

나의 풀이 시간0초

CC	M/58, 상복부 통증
Hx	체중감량(10kg/6m, 운동/식이조절)
S/Sx	기름진 음식 섭취 시 악화 V/S 100/80 100 18 37.8, 장음 감소, RUQ 압통
Lab	WBC↑, T/D bili↑, AST/ALT↑, ALP/GGT↑
Img	US: CBD stone with posterior acoustic shadowing, proximal CBD dilatation
Etc

Imp: 온쓸개관돌(choledocholithiasis), 급성 담관염(acute cholangitis)

해설

Biliary colic pain, 발열, 고빌리루빈혈증이 있으며 US상 CBD stone이 보이므로 온쓸개관돌로 진단할 수 있다.

• 58세 남자가 상복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 기름진 섭취 시 악화되며 RUQ 압통이 있는 것으로 보아 biliary colic pain으로 볼 수 있다.

• 6개월 만에 10kg를 감량했는데, 이처럼 rapid weight loss의 경우 간의 biliary excretion이 많아져 담석이 더 잘 생길 수 있다.

• Leukocytosis, direct hyperbilirubinemia, ALP/GGT 상승으로부터 CBD stone에 의한 acute cholangitis를 의심할 수 있다.

• 이는 US상 CBD 내부에 posterior acoustic shadowing이 보이는 hyperechoic stone으로부터 확진할 수 있다.

Tip

급성 담관염 정리
원인	• 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등
임상양상	• RUQ~상복부 통증, 발열, 황달
검사소견	• WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑
진단	• US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등
치료	• 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1^st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료

오답 선지

• 이자암: 이자머리에 암이 있을 경우 담도폐쇄에 의한 고빌리루빈혈증이 발생할 수 있으나, 본 증례의 발열을 설명하기에는 부족하다.

• 쓸개암: 쓸개암에 의한 담도폐쇄에 의해 고빌리루빈혈증이 발생할 수 있으나, 본 증례의 발열을 설명하기에는 부족하다.

• 이자돌: 본 증례의 경우 amylase/lipase 상승이 없으며, US에서 관찰되는 부분은 pancreatic duct가 아닌 CBD이다(위쪽에 담낭, 왼쪽에 간이 보이므로 CBD임을 알 수 있다).

• 간내쓸개관암종: 본 증례에서 보이는 발열과 US상 CBD dilatation을 설명할 수 없다.