2022 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD22]

45세 남자가 5일 전부터 식사 후에 배가 아파서 병원에 왔다. 3년 전부터 속쓰림과 윗배 통증이 있어서 간헐적으로 제산제를 복용해왔다. 혈압 125/82 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 배는 편평하고 부드러우며 압통과 반동압통은 없다. 위내시경 사진과 복부 컴퓨터 단층촬영 사진이다. 내시경 조직검사에서 방추세포 증식 (spindle cell proliferation)이 보이고 복부 컴퓨터단층촬영에서 커진 림프절과 다른 장기에 전이는 없다. 치료는?

정답률 79%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간39초

나의 풀이 시간0초

CC	M/45, 복통(5d, 식사 후)
Hx	속쓰림, 윗배 통증(3y) → 간헐적 제산제
S/Sx	V/S 125/82 82 18 36.7, 복부 dT/rT(-/-)
Lab
Img	CT: Subepithelial mass at distal stomach, without LN/distant metastasis
Etc	EGD: Pyloric canal protruding mass, with central ulceration EGD Bx: Spindle cell proliferation

Imp: 위장관기질종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST)

해설

내시경 및 병리 소견으로 보아 GIST 진단 하, 병변이 pyloric canal에 있으므로 en bloc resection을 위해 distal gastrectomy를 시행한다.

• 45세 남자가 5일 전 시작된 식후 복통을 주호소로 내원했다.

• 통증은 epigastric region에 있으며 속쓰림이 동반되므로 위의 병변을 의심할 수 있다.

• 이에 시행한 EGD상 매끈하게 내강으로 돌출된 mass가 보이며, mass에 central ulceration이 보인다. 이렇게 매끈한 mass의 경우 GIST를 우선적으로 의심해볼 수 있다.

• 따라서 확진을 위해 조직검사를 시행했고, GIST의 병리학적 특성인 spindle cell proliferation이 관찰된다.

• GIST 확진 후 전이 여부 등을 확인하기 위해 촬영한 복부 CT상 전이는 없다. 참고로 CT상 mass가 epithelium 아래에 자리한 것을 볼 수 있으며, 이 역시 GIST의 특징적 영상소견이다.

• GIST의 치료는 수술적 en bloc resection이며, EGD상 종양이 pyloric canal에 있으므로 distal gastrectomy를 시행한다.

Tip

GIST 정리
임상양상	• 무증상 → 소화불량, 복통, 복부덩이
진단	• EGD: Lumen 쪽으로 돌출된, 표면이 매끈한 덩이 (+ 궤양) • EUS, CT로 병기 설정
치료	• 수술: 쐐기절제술, 위절제술 등 • 수술 전후 항암치료: Imatinib, avapritinib 등 - 적응증: 크기 > 5 cm, mitotic index > 5개/50HPF 등

오답 선지

• 몸쪽위절제술(proximal gastrectomy): 본 증례의 경우 위의 distal 부분에 종양이 있으므로 부적절하다.

• 소매위절제술(sleeve gastrectomy): 절제하는 부분에 pyloric canal이 포함되지 않으므로 본 증례에는 부적절하다. (외부 이미지 링크)

• 이자샘창자절제술(pancreaticoduodenectomy): 본 증례의 경우 종양이 duodenum이나 기타 장기에 전이가 없으므로 필요하지 않다.

• 내시경점막밑박리술(endoscopic submucosal dissection): 위선암(gastric adenocarcinoma)이 mucosa 국한, < 2 cm, well-differentiated, no LN invasion 등의 조건을 만족할 때 시행할 수 있다.