2022 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD22]

51세 남자가 5시간 전부터 숨이 차고 가슴이 답답해서 응급실에 왔다. 최근 10년간 바깥 출입을 거의 하지 않았으며 한 달 전부터는 컴퓨터 앞을 떠나지 않고 게임만 했다고 한다. 혈압 122/67 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.5℃ 이다. 가슴청진에서 복장뼈 왼쪽 네 번째 갈비사이 공간에서 3/6도의 수축기 심잡음이 들리고 호흡음은 정상이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종은 없다. 혈액검사와 심초음파검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 진단은?

혈액: 혈청 트로포닌 I 0.11 μg/L (참고치, <0.03), N말단-프로뇌나트륨이뇨펩티드 346 pg/mL (참고치, <300), D-이량체 1,520 ng/mL (참고치, 220～740)

심초음파: D모양 왼심실, 왼심실박출률 58% (참고치, ≥55)

정답률 94%

누적 풀이 횟수 1,400+

평균 풀이 시간51초

나의 풀이 시간0초

CC	M/51, 호흡곤란/흉부불편감(5h)
Hx	외출 거의 없음(10y), 컴퓨터 앞을 떠나지 않음(1m)
S/Sx	V/S 122/67 100 28 36.5, 흉골 좌연 4^th ICS 수축기 심잡음
Lab	Troponin I↑, NT-proBNP↑, D-dimer↑
Img	CXR: 정상 US: D-shaped LV, LVEF 58%
Etc	ECG: V₂~V₃ T wave inversion

Imp: 급성 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE)

해설

급성 호흡곤란/흉부불편감, DVT 생성에 유리한 환경, D-dimer 증가, RV pressure 증가를 시사하는 소견들로 보아 PTE가 가장 의심된다.

• 51세 남자가 5시간 전 시작된 호흡곤란 및 흉부불편감을 주호소로 내원했다.

• 장기간 앉아있는 생활습관이 있으므로 DVT가 생성되기 쉬운 조건이고, 이에 따라 PTE가 발생했음을 의심할 수 있다.

• 흉골 좌연 4^th ICS 수축기 심잡음이 있는데, 이는 삼첨판 역류(TR)를 시사한다. 삼첨판 역류는 RV pressure 증가를 의미하는 경우가 많은데, 이 역시 PTE에서 동반될 수 있다.

• D-dimer 증가 또한 PTE를 시사하며, troponin-I와 NT-proBNP의 약한 증가 역시 PTE에서 동반될 수 있다(각각 RV microinfarction과 RV distension으로 인해 발생).

• Troponin-I 증가가 있으므로 MI를 감별해야 하는데, ECG에서 V₂~V₄ T wave inversion이 확인된다. 일반적인 MI에도 보일 수 있는 소견이나, RV strain을 시사하기도 한다. Echo상 LV wall motion에 대한 이상 소견이 주어지지 않았으므로 MI의 가능성은 다소 낮아 보인다.

• CXR상 cardiomegaly와 NT-proBNP 증가가 있으므로 HF 역시 감별해야 하는데, LVEF가 정상이므로 HF가 있다고 하더라도 현재 당장 급한 문제는 아닌 것으로 보인다.

• Echo상 D-shaped LV가 보이는데, 이는 RV pressure가 지나치게 높아져 옆의 LV를 누르면서 나타나는 영상학적 소견이다.

• 종합적으로 PTE를 시사하는 임상양상과 높은 RV pressure가 있으므로 acute PTE가 가장 유력한 진단명이다.

Tip

폐색전증 정리
위험요인	• 전신마취 수술, 고관절/슬관절 수술 • 장기간 bed rest
임상양상	• 급성 호흡곤란, 흉통, 객혈
검사소견	• D-dimer: 상승
진단	• CT, 폐환기관류스캔 → 심초음파(RV 기능 평가)
치료	• V/S stable: 항응고제 or IVC filter • V/S unstable: t-PA + 항응고제 or embolectomy
예방	• 항응고제, 공기압박장치(항응고제 금기 시)

오답 선지

• 공기가슴증: CXR에서 pleural line이 보인다.

• 대동맥박리: CXR에서 widened mediastinum이 보이며, 대부분 BP가 매우 높다.

• 급성심장막염: 심장 청진에서 pericardial friction rub이 들릴 수 있으며, 감염 과거력이 동반되는 경우가 많다. US에서 pericardial effusion이 보일 수 있다.

• 급성심근경색증: ECG상 ST change가 관찰될 가능성이 높다.