2022 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD22]

13세 남자가 자전거를 타고 가다가 넘어지면서 핸들에 부딪힌 후 왼쪽 옆구리가 아파서 응급실에 왔다. 혈압 105/72 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃ 이다. 왼쪽 옆구리에 멍이 있다. 배는 부르지 않고 윗배에 경미한 압통이 있으나 반동압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

혈액: 혈색소 10.2 g/dL, 백혈구 14,500/mm³, 혈소판 329,000/mm³, 아밀라아제 82 U/L, 리파제 61 U/L

소변: 백혈구 0～1/고배율시야, 적혈구 다수/고배율시야

정답률 84%

누적 풀이 횟수 1,300+

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CC	M/13, 옆구리통증(Lt.)
Hx	자전거 주행 중 낙상 → 핸들에 부딪힘
S/Sx	V/S 105/72 100 20 36.5, 왼쪽 옆구리 멍, 윗배 dT/rT(+/-)
Lab	Hb 10.2, WBC↑ U/A: RBC 다수/HPF
Img	CT: Lt. renal injury, perirenal hematoma
Etc

Imp: 외상성 신손상(traumatic renal injury)

해설

외상성 신손상 환자의 V/S이 stable하고 복강 내 출혈의 단서도 없으므로 우선 경과관찰한다.

• 13세 남아가 일측성 옆구리통증을 주호소로 내원했다.

• 자전거 핸들에 부딪히는 둔상에 의한 통증이다. 혈역학적 불안정성이나 복막염의 징후들이 없으므로 응급수술 없이 외상에 대한 평가를 진행할 수 있다.

• U/A상 hematuria가 있으므로 신손상 의심 하, CT를 촬영했다.

• CT상 Lt. renal injury가 보인다. 본 환아는 혈역학적으로 안정되어 있으므로 치료 방침을 설정하기 위해서는 AAST scale을 진단해야 한다. 한 장의 CT 사진만으로 정확한 진단은 불가능하나 laceration 길이가 최소 1 cm보다는 커 보이고, 혈종이 신장의 내측보다는 외측에 국한되어 있으므로 신혈관이나 collecting duct system에 손상이 가해지지 않았을 가능성이 높다. 또한 혈종이 retroperitoneal space에 잘 국한되어 있다.

• 따라서 grade III의 손상일 가능성이 가장 높은데, 이러한 경우 침상에서 절대안정을 취하며 경과관찰한다.

Tip

• 복부 외상 처치 요약

• AAST traumatic renal injury scale

• V/S이 stable한 grade IV 환자에서 어떤 처치를 할지에 대해서는 논란이 있다. Sabiston 21판(2021)에서는 “Grade IV injuries are more controversial, and many are managed nonoperatively. High-grade injuries, grade IV and V, particularly in patients with concomitant intraperitoneal injuries, may undergo surgical explorations”라고 쓰여 있다.

오답 선지

• 콩팥절제술: V/S이 unstable하거나, grade V이거나, grade IV 중에서도 intraperitoneal injury가 동반된 경우 surgical exploration을 시행하며, 수술 중 신장에 죽은 조직이 많으면 콩팥절제술을 고려한다.

• 지라꿰맴술: 본 증례에서 지라는 CT상 온전한 것으로 판단된다.

• 피부경유배액술: 복부장기 둔상의 처치에 1차적으로 사용되지 않는다.

• 먼쪽이자절제술: Distal 이자 손상이 큰 경우 시행한다.