2022 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD22]

73세 여자가 5일 전부터 왼쪽 가슴이 아프고 숨이 차서 병원에 왔다. 기침과 열감이 있은 다음 날부터 숨을 쉬면 가슴이 아프다고 한다. 고혈압으로 혈압강하제를 복용하고 있고 비흡연자이다. 혈압 126/82 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 26회/분, 체온 39.2℃이다. 가슴 청진에서 왼쪽 가슴의 호흡음이 작게 들린다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 항생제 치료를 시작하였다. 다음 치료는?

혈액: 혈색소 11.4 g/dL, 백혈구 19,100/mm³ (중성구 89%), 혈소판 319,000/mm³, 단백질 6.8 g/dL, 포도당 85 mg/dL

가슴막액: 백혈구 16,200/mm³ (중성구 80%, 림프구 15%), pH 6.5, 단백질 5.1 g/dL, 포도당 36 mg/dL, 아데노신탈아미노효소 65 U/L

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CC	F/73, 흉통/호흡곤란(5d)
Hx	HTN on 혈압강하제, 비흡연자
S/Sx	기침/발열 → 다음 날 흉통(호흡에 악화) V/S 126/82 100 26 39.2, 왼쪽 가슴 호흡음 감소
Lab	WBC↑(neutrophil dominant), protein 6.8 Pleural fluid: WBC↑(neutrophil dominant), pH 6.5, protein 5.1, glucose 36
Img	CXR: Lt. pleural effusion CT: Lt. multiple loculated pleural effusion, possibly empyema, Rt. mild pleural effusion
Etc

Imp: 부폐렴성 흉막삼출(parapneumonic effusion), R/O 농흉(empyema)

해설

혈액과 흉막액에서 neutrophil-dominant한 WBC 증가가 있고, loculated하며 pH와 glucose가 낮으므로 가슴관을 삽입한다.

• 73세 여자가 5일 전 시작된 흉통과 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 기침과 발열이 동반되었으므로 호흡기 감염이 의심된다.

• Pleuritic chest pain이 있고, 일측성 호흡음 감소가 있으므로 흉막 삼출이 의심되며, CXR에서도 흉막 삼출을 확인할 수 있다. 호흡기 감염 의심 징후와 연결지어 생각하면 부폐렴성 흉막삼출이 가장 의심된다.

• 흉막액과 혈액의 protein 비율이 5.1/6.8 = 0.75이므로 Light’s criteria에 따라 흉막액은 exudate이다. Neutrophil-dominant WBC 증가가 흉막액에서도 관찰되므로 부폐렴성 흉막삼출로 진단할 수 있다.

• 부폐렴성 흉막삼출의 치료 방침을 결정하기 위해서는 complicated parapneumonic effusion인지를 결정해야 한다. CT상 loculated effusion이 보이고, pleural pH < 7.2, pleural glc < 40~60이므로 complicated이다.

• 따라서 경험적 항생제 투여와 함께 가슴관 삽입이 필요하다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 흉막유착(pleurodesis): Parietal과 visceral pleura를 sclerosing agent를 이용해 서로 유착시켜 흉막 삼출과 기흉이 발생하지 못하게 하는 시술로, 부폐렴성 흉막삼출에서는 재발성이 아닌 이상 사용되지 않는다. 시도한다 하더라도 우선 effusion에 대한 drainage가 필요하다.

• 항결핵제: 본 증례에서 pleural ADA > 40이지만 lymphocyte-dominant WBC 증가가 아니므로 TB pleurisy로 볼 수 없다.

• 반복 가슴막천자: Complicated 부폐렴성 흉막삼출이 있을 때 시행할 수 있으나, 본 증례의 경우 empyema가 의심될 정도로 두꺼워진 pleura와 loculated fluid가 확인되므로 흉관 삽입이 임상적으로 더 적절해 보인다.

• 글루코코르티코이드: 세균성 폐렴이 있으므로 스테로이드는 부적절하다.