2022 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD22]

10세 여아가 숨쉬기 힘들고 가슴이 아파서 병원에 왔다. 3일 전부터 열이 나고 콧물과 기침이 있었다. 식은땀을 흘리며 힘 없이 처진다고 한다. 혈압 74/38 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 52회/분, 체온 38.2℃이다. 가슴 청진에서 제3심음이 들린다. 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 진단은?

혈액: 뇌나트륨이뇨펩티드 5,900 ng/L (참고치, <100), 트로포닌 T 1,050 ng/L (참고치, <14), 크레아틴키나아제 MB 79 ng/mL (참고치, <5.5), 적혈구침강속도 55 mm/시간 (참고치, <10), C-반응단백질 25 mg/L (참고치, <10), 아스파르테이트아미노전달효소 257 U/L, 알라닌아미노전달효소 80 U/L

심전도: 동성빈맥, 저전압(low voltage) QRS파

심초음파검사: 왼심실박출률 32% (참고치, >55)

정답률 83%

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CC	F/10, 호흡곤란/흉통
Hx
S/Sx	발열/콧물/기침(3d), 식은땀, 처짐 V/S 74/38 110 52 38.2, 제3심음, 양쪽 rale
Lab	BNP↑, troponin-T↑, CK-MB↑, CRP/ESR↑, AST/ALT↑
Img	CXR: Bilateral pulmonary edema US: LVEF 32%
Etc	ECG: Sinus tachycardia, low voltage QRS

Imp: 급성 심근염(acute myocarditis)

해설

Viral infection 후 발생한 흉통, 호흡곤란, 심근효소 증가와 HF로 보아 급성 심근염이 가장 의심된다.

• 10세 여아가 호흡곤란과 흉통을 주호소로 내원했다.

• 3일 전부터 발열, 콧물, 기침의 URI 증상이 있었다.

• 현재 troponin-T와 CK-MB 증가가 있으나 ECG상 ST change는 없다. Ischemia가 아닌 다른 원인에 의해 심근 손상이 발생하고 있는데, viral infection 과거력으로 보아 급성 심근염이 의심된다. 급성 심근염에서는 수축하는 심근세포 수가 감소해 ECG의 low voltage QRS가 나타날 수 있다.

• 소아에서 S₃ 심음은 생리적으로도 발생할 수 있지만 본 환아는 BNP 증가, US상 LVEF 감소, CXR상 폐부종이 있으며 V/S이 불안정하므로 급성 비보상성 심부전으로 진단할 수 있다. 급성 심근염으로 myocardial contractility가 감소해 급성 비보상성 심부전이 발생한 것으로 추정된다.

오답 선지

• 제한심근병(restrictive cardiomyopathy): 호흡곤란, low voltage QRS가 동반될 수 있으나 만성적인 경과를 보이며, 흡기 시 경정맥압이 증가하는 Kussmaul sign을 보인다.

• 감염심내막염: 발열과 함께 심잡음이 동반되는 경우가 대부분이다.

• 협착심장막염(constrictive pericarditis): 호흡곤란, low voltage QRS가 동반될 수 있으나 심막의 calcification이 CXR에서 보이거나 US상 pericardial thickening이 관찰된다.

• 급성심근경색증: ST segment의 이상이 동반되며 발열은 흔하지 않고, 소아에서의 발생은 드물다.