2022 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD22]

임신 33주인 35세 미분만부가 아랫배 통증으로 병원에 왔다. 당뇨병으로 인슐린 치료 중이다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 복부검사에서 자궁에 압통은 없다. 골반검사에서 자궁목 2 cm 확장, 80% 소실, 하강도 -3이다. 초음파검사에서 태아는 두위, 예측태아몸무게 2,100 g (50백분위수 2,053 g), 양수지수 12 cm, 태반은 정상이다. 전자태아심박동-자궁수축감시검사 결과이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 적합한 처치를 고르시오(한 가지).

혈색소 11.8 g/dL, 백혈구 14,000/mm³, 혈소판 182,000/mm³, C-반응단백질 5 mg/L (참고치, <10)

정답률 64%

누적 풀이 횟수 1,000+

평균 풀이 시간54초

나의 풀이 시간0초

CC	F/35, 33주 미분만부, 하복부 통증
Hx	DM on insulin
S/Sx	V/S 110/70 70 20 36.5, 자궁압통(-) 자궁목 2cm 확장, 80% 소실, 하강도 -3
Lab	특이사항 없음
Img	US: 태아 두위, 예측체중 ~50p, AFI 12cm, 태반 정상
Etc	CTG: FHR 정상, 자궁수축 3~4회/10분

Imp: 조기 진통(preterm labor)

해설

조기 진통이 있는 산모가 임신 33주이므로 태아 폐성숙까지 시간을 벌기 위해 자궁수축억제제를 투여하는데, DM이 있으므로 atosiban을 투여한다.

• 33주 미분만부가 하복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 현재 CTG상 규칙적이고 강한 자궁수축이 있으므로 분만 진통이 시작되었다. 현재 preterm이므로 조기 진통으로 진단할 수 있다.

• 현재 산모와 태아가 안정되어 있으므로 즉각적으로 분만을 시도할 필요는 없다.

• 아직 임신 34주 미만이라 태아 폐성숙이 충분하지 않으므로 분만의 시점을 34주 이후로 미루는 것이 신생아의 예후에 도움이 된다. 따라서 자궁수축억제제를 투여해 시간을 버는 것이 적절하다.

• 보기 중 자궁수축억제제는 ritodrine과 atosiban이 있다. Ritodrine이 tocolytic effect는 더 강력하지만, 부작용으로 고혈당이 있으므로 DM 환자에서는 사용이 꺼려진다.

• 따라서 상대적으로 부작용이 적은 atosiban을 투여한다.

Tip

<자궁수축억제제의 선택>

약제	부작용	금기
β-agonist (ritodrine, terbutaline)	• 저혈압, 빈맥, 폐부종, 고혈당 등	• 빈맥을 동반할 수 있는 심장질환 • 조절되지 않는 DM
NSAID (indomethacin)	• 태아의 PDA가 자궁 내에서 닫힘	• 출혈질환 • 소화성 궤양 • 신부전
CCB (nifedipine)	• 저혈압	• 저혈압
Oxytocin receptor antagonist (atosiban)	• 특이사항 없음	• 특이사항 없음 (단, 위 셋보다 less effective)

오답 선지

• 경과관찰: 본 증례는 현재 분만 진통이 시작된 상태이므로 경과관찰할 경우 임신 34주 이전에 분만이 이루어지게 된다. 태아 폐성숙을 위해 분만의 시점을 지연시키는 것이 더 적절하다.

• 글루코코르티코이드: 조기 진통이 있고 임신 34주 미만일 경우 태아 폐성숙을 위해 steroid를 투여하는 것이 맞다. 하지만 본 증례의 경우 자궁수축억제제 없이 steroid만 투여한다면 24시간 이내에 분만이 완료될 가능성이 높은데, steroid의 폐성숙 효과가 발생하려면 최소 24시간이 필요하다. 따라서 단 하나의 답을 골라야 한다면 자궁수축억제제인 atosiban을 고르는 것이 맞으며, 만약 두 개의 답을 골라야 했다면 당연히 atosiban과 steroid를 골라야 한다. 또한, 환자가 DM이 있으므로 steroid 투여시 심한 고혈당이 발생할 수 있어 신중을 기해야 한다. 대부분의 가이드라인은 임신 34주 미만일 경우 close glucose monitoring과 함께 steroid를 투여하도록 권고하고 있기는 하다.

• 항생제: GBS 감염 예방을 위해 투여가 필요하지만, 분만이 임박한 시점에 투여한다. 따라서 자궁수축억제제를 통해 분만 시점을 지연시키는 것이 필요한 본 증례의 경우에는 자궁수축억제제가 더 적절한 답이다.

• 리토드린: 자궁수축억제제이지만, 고혈당 부작용이 있으므로 DM 환자에서는 사용이 꺼려진다. Ritodrine과 같은 β-agonist 계열의 자궁수축억제제의 정확한 금기는 “uncontrolled DM”이다. 본 산모의 경우 혈당이 조절되는지 여부를 현재 알 수 없으므로 atosiban을 투여하는 것이 더 적절하다.

• 옥시토신: 본 증례는 분만의 적응증에 해당하지 않는다.

• 흡입분만: 정상적인 분만 진통이 이루어지고 있을 때 태아의 선진부를 바로잡기 위해 사용하는 술기다.

• 제왕절개술: 본 증례는 제왕절개술의 적응증에 해당하지 않는다.