2022 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD22]

33세 여자가 1개월 전부터 종종 배가 아프다고 병원에 왔다. 식사를 하고 2～3시간이 지나면 배가 아프다고 한다. 혈압 120/76 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.2℃이다. 오른쪽 윗배에 압통이 있지만 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 초음파검사 사진와 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 가능한 진단을 고르시오(두 가지).

혈색소 13.6 g/dL, 백혈구 11,140/mm³, 혈소판 312,000/mm³, 총빌리루빈 2.7 mg/dL, 직접빌리루빈 1.8 mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 170 U/L, 알라닌아미노전달효소 145 U/L, 알칼리인산분해효소 169 U/L, 아밀라아제 98 U/L, 리파제 45 U/L, 암배아항원 3.5 ng/mL (참고치, <5), CA 19-9 22.4 U/mL (참고치, <37)

정답률 71%

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CC	F/33, 복통(1m, 간헐적)
Hx
S/Sx	식후 2~3시간 후 복통 V/S 120/76 76 20 38.2, RUQ dT/rT(+/-)
Lab	WBC↑, T/D bili↑, AST/ALT↑, ALP↑
Img	US: GB stone with posterior acoustic shadowing, bile duct dilatation CT: CBD stone and inflammation near CBD
Etc

Imp: 급성 담관염(acute cholangitis)

해설

Biliary colic pain, 발열, hyperbilirubinemia의 Charcot triad와 CT상 CBD stone이 보이므로 급성 담관염을 진단할 수 있고, 원인은 US상 보이는 GB stone이다.

• 33세 여자가 1개월 전 시작된 간헐적 복통을 주호소로 내원했다.

• 식후 2~3시간 후 복통이 발생하며, 현재 RUQ 압통이 있으므로 biliary colic pain이 의심된다.

• 발열과 leukocytosis로 보아 전신 염증이 있으며, direct hyperbilirubinemia가 있으므로 급성 담관염의 Charcot triad를 만족한다.

• CT상 CBD stone과 그 주위의 염증이 관찰되므로 급성 담관염으로 진단할 수 있다.

• CBD stone의 원인 중 절대다수는 GB stone이다. US상 GB에 hyperechoic한 덩이가 보이고 그 아래 posterior acoustic shadowing이 있으므로 쓸개돌로 진단할 수 있다.

Tip

급성 담관염 정리
원인	• 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등
임상양상	• RUQ~상복부 통증, 발열, 황달
검사소견	• WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑
진단	• US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등
치료	• 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1^st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료

오답 선지

• 간암: 본 증례에서 AFP가 낮으므로 가능성이 낮다.

• 이자암: 본 증례에서 CA 19-9가 낮으므로 가능성이 낮다.

• 쓸개암: 본 증례에서 US상 GB mass가 보이지 않으므로 가능성이 낮다.

• 간경화증: 본 증례에서 간경변의 유발요인에 대한 병력이나 간기능 저하를 시사하는 소견이 hyperbilirubinemia를 제외하고 제시되지 않았으므로 가능성이 낮다.

• 이자낭종: 본 증례에서 급성 췌장염의 병력이나 CT에 관련 소견이 주어지지 않았으므로 가능성이 낮다.

• 쓸개폴립: 본 증례에서 US상 dependent portion의 GB 덩이에 posterior acoustic shadowing이 보이므로 polyp보다는 stone이 의심된다.

• 만성이자염: 본 증례에서 급성 췌장염의 병력이나 pancreatic calcification, 지방변 등의 소견이 주어지지 않았으므로 가능성이 낮다.

• 간내쓸개관암종: 본 증례에서 CA 19-9가 낮으므로 가능성이 낮다.