[임종평22-1]
0
38세 여자가 3주 전부터 숨을 쉬기가 힘들다고 병원에 왔다. 일을 한 다음 한나절이 지나면 마른기침이 나면서 숨이 차고 1주 정도 일을 쉬면 호전된다고 하였다. 고혈압, 당뇨병은 없다. 동물원 조류 사육장에서 일하고 있다. 혈압 140/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.3℃이다. 가슴청진에서 양쪽 아랫가슴에서 수포음이 들린다. 폐기능검사 결과는 다음과 같다. 가슴 고해상컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사는?
강제폐활량(FVC): 정상예측치의 70%
1초간 강제날숨량(FEV1): 정상예측치의 75%
1초간 강제날숨량(FEV1)/강제폐활량(FVC): 정상예측치의 84%
폐확산능: 정상예측치의 45%
정답률 82%
누적 풀이 횟수 1,200+
평균 풀이 시간38초
/
나의 풀이 시간0초
CC | F/38, 호흡곤란(3w) |
Hx | 동물원 조류 사육장 근무 |
S/Sx | 근무 후 한나절 후 마른기침/호흡곤란 → 1주 휴식 후 호전 V/S 140/70 90 20 36.3, 양쪽 아랫가슴 rale |
Lab | |
Img | CT: Bilateral GGO, mosaic pattern |
Etc | PFT: Restrictive pattern DLCO↓ |
Imp: 과민폐렴(hypersensitivity pneumonitis, HP)
해설
유기분진 노출이 많을 것으로 예상되는 직업력과 CT상 GGO, PFT상 restrictive pattern으로 보아 HP 의심 하, BAL을 통해 lymphocyte 비율을 확인한다.
• 38세 여자가 3주 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 마른기침과 rale로 보아 호흡기 질환, 그 중에서도 ILD가 의심되며, 직업성 연관성이 있어 동물원 조류 사육장에서 노출되는 물질에 의한 직업성 ILD가 의심된다. PFT상 확인되는 FEV1/FVC는 정상이나 FVC가 감소해 있는 restrictive pattern 또한 ILD의 가능성을 뒷받침한다.
• CT상 양쪽 폐에 diffuse한 GGO와 고음영과 저음영이 patchy하게 뒤섞인 mosaic pattern이 확인되는데, 이와 직업성 ILD, 유기분진에의 노출력을 종합하면 HP가 가장 의심된다.
• HP 진단에 도움을 주는 검사 중 하나로 기관지내시경을 통한 bronchoalveolar lavage(BAL)가 있으며, lymphocyte 비율이 높을 경우 HP의 가능성이 높다.
Tip
과민폐렴 정리 | |
위험요인 | • 유기 분진 노출 • 직업력: 농부, 버섯/담배 재배, 조류 사육, 나무꾼, 제조업 등 |
임상양상 | • 기침, 호흡곤란 • 수포음 |
검사소견 | • CT: Diffuse GGO, mosaic pattern, reticular opacities with honeycombing • PFT: Restrictive/Obstructive pattern |
진단 | • BAL: 림프구 > 30%, CD8 > CD4 • Serum IgG: 혈청 침전항체 등 확인 • 조직검사: TBLB/TBLC → surgical lung Bx |
치료 | • 원인항원 회피 • 전신 스테로이드 (+ 면역억제제, 항섬유화제) |
오답 선지
• 심초음파: 본 증례의 경우 호흡곤란이 순환기보다는 호흡기 원인일 가능성이 높으므로 심초음파의 중요도는 낮다.
• 폐기능검사: 본 증례의 경우 이미 PFT를 한 차례 했으며, 그 이후 HP가 더 악화되거나 완화되었을 요인이 없으므로 f/u PFT는 불필요하다.
• 동맥혈가스분석: 본 증례의 경우 환자의 ventilation 및 perfusion 상태에 많은 정보를 줄 수 있으나, HP 진단에 있어서는 불필요하다.
• 폐 자기공명영상: HP의 영상학적 진단은 HRCT로 충분한 경우가 많다.
관련 이론
• 과민 폐렴
Reference
• Harrison 21e, pp.2160-2162