임종평22-1 1교시, 37번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

75세 남자가 술을 마시고 화장실에서 넘어진 후 말이 어눌해지고 30분 전부터 의식이 없어져 보호자와 함께 119 구급차에 실려 응급실에 왔다. 넘어진 직후에는 대화가 가능하였으나 점점 반응이 없어졌다고 하였다. 평소 부정맥이 있어 항응고제를 복용 중이다. 응급실 도착 당시 혈압 210/110 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 체온 37.7℃이다. 왼쪽 두정부의 두피부종과 열상이 확인된다. 약한 통증에는 반응을 보이지 않고, 강한 통증을 가할 경우 양팔을 펴면서 굽히면서 가슴으로 끌어당기는 모습을 보인다. 오른쪽 동공 크기 4 mm, 왼쪽 7 mm이다. 밝은 빛을 비추었을 때 양측 동공의 크기 변화가 모두 감지되지 않는다. 뇌 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

정답률 88%

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CC	M/75, 의식저하(30min)
Hx	부정맥 on anticoagulant 음주 후 화장실에서 낙상 → dysarthria → 의식저하 → 119 ER 도착
S/Sx	V/S 210/110 120 28 37.7 Lt. parietal edema & laceration GCS E1V1M3, PLR(-), anisocoric pupil (Rt. 4mm / Lt. 7mm)
Lab
Img	CT: Lt. SDH, midline shift, IICP
Etc

Imp: 경막하출혈(subdural hemorrhage, SDH)

해설

두부외상력과 brain CT상 왼쪽 뇌에 초승달 모양의 급성 출혈이 보이므로 SDH로 진단한다.

• 75세 남자가 30분 전 시작된 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 화장실에서 낙상 후 dysarthria가 발생한 다음 의식저하가 나타났는데, Lt. parietal area에 부종과 열상이 있는 것으로 보아 외상성 뇌손상을 의심할 수 있다.

• 뇌출혈 유무와 정도를 파악하기 위해 시행한 brain CT상 외상을 받은 Lt. parietal area에 초승달 모양의 밝은 급성 출혈 소견이 확인되며, 이는 SDH의 특징적 영상소견이다.

• 참고로, 환자의 혈압은 210/110 mmHg로 매우 높은데, 두부외상력과 조합할 때 IICP에 의한 것으로 추정된다. IICP가 있을 경우 높은 뇌압을 뚫고 뇌혈관 perfusion이 이루어져야 하기 때문에 전신적 BP가 상승하는 것인데, 실제로 brain CT상 gyri와 sulci가 명확히 구분되지 않고 뭉개져 있으며 midline shift가 크게(최소 > 1cm) 있으므로 출혈에 의한 IICP가 심함을 알 수 있다. 환자가 부정맥으로 항응고제를 복용하는 것이 대량출혈의 원인 중 하나일 것으로 보인다.

• 본 환자는 눈을 뜨지 못하며, 말할 수 없으며, abnormal flexion response를 보이는 것으로 보아 Glasgow Coma Scale(GCS) E1V1M3 총 5점인 comatose 상태에 해당한다. 특히 M3 abnormal flexion response는 decorticate rigidity를 일컫는 것으로, 출혈과 IICP와 이로 인해 발생했을지 모르는 뇌탈출(brain herniation)으로 인해 대뇌에 매우 큰 손상이 발생했음을 뜻한다. 동공반사(PLR)가 없으며 pupil size가 다른 것으로 보아 midbrain까지 손상이 발생했음을 추정할 수 있으며(CN III oculomotor n.는 midbrain에서 기시한다), 환자의 예후가 매우 좋지 않음을 예측할 수 있다.

• SDH에서 emergency craniotomy의 적응증은 다음과 같으며, 본 환자는 아래 셋을 모두 만족한다.

(1) GCS < 8이면서 IICP나 비정상 동공이 동반

(2) Midline shift > 5 mm

(3) SDH 두께 > 10 mm

Tip

• 경막외출혈 vs 경막하출혈

• 의식수준에 대한 GCS 평가

오답 선지

• 뇌진탕(cerebral concussion): 외상에 의한 일시적인 뇌기능 손상을 일컫는 용어로, 의식소실이 일시적으로 나타날 수 있으나 빠른 시간 내에 자연스럽게 회복된다.

• 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH): 주로 고혈압에 의해 뇌실질에서 발생한 출혈이 brain CT에서 확인되어야 한다.

• 뇌실내 출혈(intraventricular hemorrhage, IVH): 뇌실 내의 출혈이 brain CT에서 확인되어야 한다.

• 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH): Traumatic SAH는 국시에 흔히 출제되는 aneurysmal SAH와 달리 별 모양의 특징적 brain CT의 형태로 나타나지 않으며, 대뇌의 sulci가 있을 부분에 혈액이 들어차있는 비특이적인 모양을 나타낸다.