[임종평22-1]
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27세 남자가 1개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 2주 전부터 밤에 자려고 누울 때 숨이 더 차고, 평소에 늘 피곤하고 졸린다고 한다. 1년 전 고혈압을 진단 받고 발살탄 160 mg, 암로디핀 10 mg, 클로르탈리돈 12.5 mg을 처방받아 복용 중이다. 혈압 156/108 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5℃이다. 키 166 cm, 체중 117 kg이다. 심잡음은 들리지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 검사는?
혈액: 뇌나트륨배설펩타이드 966.5 ng/L (참고치, ＜100)
혈액요소질소/크레아티닌 17.5/1.01 mg/dL
혈장 레닌활성 2.38 ng/mL/시간 (참고치, 0.3~3.0)
알도스테론 4.3 ng/dL (참고치, 4~31)
1 mg 야간 덱사메타손 억제검사 혈청 코티솔 1.38 μg/dL
24시간 소변: 단백질 332.5 mg/일 (참고치, ＜150)
에피네프린 13.2 ug/일 (참고치, 0~20)
노르에피네프린 159.7 ug/일 (참고치, 15~80)
메타네프린 0.8 mg/일 (참고치, 0~0.8)
바닐릴만델산 4.6 mg/일 (참고치, 0~8)
24시간 활동 혈압: 주간 155/100 mmHg, 야간 150/95 mmHg
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CC | M/27, 호흡곤란(1m) |
Hx | HTN on valsartan 160mg, amlodipine 10mg, chlorthalidone 12.5mg (2y) |
S/Sx | 누울 때 악화(2w), 피로 V/S 156/108 72 22 36.5, 166cm/117kg |
Lab | BNP↑ U/A: Protein 332.5 mg/d, norepinephrine↑ |
Img | CXR: Cardiomegaly |
Etc | 24h ambulatory BP: 주간 155/100 mmHg, 야간 150/95 mmHg |
Imp: 심부전(heart failure, HF), 수면 무호흡증(sleep apnea)
해설
피로, 졸리움, 비만, medication-resistant HTN, HF가 있으므로 sleep apnea 의심 하, polysomnography를 시행해야 한다.
• 27세 남자가 1개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 누울 때 더 숨이 찬 orthopnea 양상, 3제요법으로 치료중인 HTN이 있는 대신 다른 호흡기 증상이 없으므로 호흡곤란의 순환기적 원인을 의심해볼 수 있다.
• CXR상에서 폐야는 깨끗하지만 cardiomegaly가 있으므로 HF를 의심해볼 수 있고, 그에 따라 시행한 BNP 검사상 수치가 높으므로 호흡곤란의 원인으로 HF를 우선적으로 고려해야 한다.
• 환자의 병력, PEx, V/S만 가지고 HF의 원인을 생각해보았을 때는 HTN을 생각할 수 있다. 27세라는 젊은 나이에 3제요법을 시행함에도 진료실 BP와 24h ambulatory BP에서 모두 BP > 140/100 mmHg이므로 2차성 고혈압의 원인을 찾아야 한다.
• 위 lab 결과로 2차성 고혈압의 대부분의 원인을 배제할 수 있다. Renin과 aldosterone이 정상이므로 renovascular HTN과 primary aldosteronism을 배제, 야간 DEX suppression test < 1.8 mcg/dL이므로 Cushing syndrome을 배제, urine epinephrine 및 metanephrine이 정상이므로 pheochromocytoma를 배제, BUN/Cr이 정상이므로 CKD를 배제할 수 있다.
• 환자는 단순 피로뿐만 아니라 졸리움도 호소하는데, daytime sleepiness의 가장 흔한 원인 중 하나는 sleep apnea다. 환자의 BMI는 42.5로 매우 높으며, 비만은 sleep apnea의 위험요인이다. 환자의 urine epinephrine은 정상(= adrenal medulla는 정상)인 대신 norepinephrine 수치는 높은데, 이는 환자의 baseline sympathetic tone이 높음을 시사한다. Sleep apnea 환자들은 수면 도중 반복적인 각성과 hypoxia에 의해 sympathetic tone이 높은데, 위 사항들을 종합적으로 고려하면 환자의 HTN과 HF의 원인으로 sleep apnea가 가장 유력하다.
• Sleep apnea 진단의 gold standard는 수면다원검사(polysomnography)이다.
Tip
심부전 요약 | |
원인 | 관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등 |
임상양상 | 호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S3 gallop 등 |
진단 | BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능 |
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%) | 1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등) |
HFpEF, HFmrEF 치료 | Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음) |
ADHF 치료 | Loop diuretics + vasodilator + inotropic |
오답 선지
• 폐 환기-관류검사: 폐기능의 전반적인 평가와 폐색전증의 진단에 이용되는 핵의학적 검사다. 본 증례의 호흡곤란이 만성적이며, 호흡기적 증상이 없고 CXR에서 폐야가 정상이므로 해당 검사는 불필요하다.
• 24시간 생활심전도: 부정맥도 HF의 주요한 원인일 수 있지만, 본 증례의 drug-resistant HTN을 설명하기 어려울 뿐더러 우선 일반적인 12-lead ECG를 찍는 것이 우선되어야 한다.
• 양전자방출 컴퓨터단층촬영(PET-CT): Myocardial perfusion을 확인할 수 있는 핵의학적 검사로, 관상동맥질환을 진단하는 데 주로 사용된다. 관상동맥질환의 첫 증상이 호흡곤란일 수는 있겠으나, 더 흔한 흉통이 동반되지 않았다는 점에서 myocardia ischemia가 HF의 원인일 가능성은 다소 낮아 보인다.
• 심근관류 단일광자 단층촬영(myocardial perfusion SPECT): 협심증 등 coronary disease가 의심될 때 유용한 검사이지만, 본 증례의 경우 흉통 등 coronary disease를 의심할 증상도 없을 뿐더러 coronary disease 역시 drug-resistant HTN을 설명하기 어렵다.
관련 이론
• 심부전 원인, 증상, 진단
• 고혈압
Reference
• Harrison 21e, pp.1930-1940