임종평22-1 2교시, 13번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

25세 산과력 0-0-0-0인 미혼 여자가 4개월간 월경이 없다고 병원에 왔다. 초경은 13세에 했으며, 월경주기는 불규칙하였고 평소 월경량은 적었다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 77회/분, 호흡 19회/분, 체온 36.6℃이다. 키 159 cm, 몸무게 74 kg이다. 신체진찰에서 이차성징은 정상이고, 얼굴, 팔, 등, 배에 털이 많다. 골반초음파검사에서 자궁내막 두께는 20 mm이다. 오른쪽 난소 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

난포자극호르몬 3.6 ng/mL (참고치, 1.5~12.4)

황체형성호르몬 6.5 mIU/mL (참고치, 1.5~12.4)

에스트라디올 59 pg/mL (참고치, 10~200)

테스토스테론 1.42 ng/mL (참고치, 0~0.9)

정답률 83%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	F/25, 0-0-0-0, 무월경(4m)
Hx	월경력: 초경 13세, irregular, 양 적음
S/Sx	V/S 110/70 77 19 36.6, 159cm/74kg, hirsutism
Lab	FSH 3.6, LH 6.5, testosterone↑
Img	US: Polycystic Rt. ovary, endometrial thickness 20mm
Etc

Imp: 다낭성 난소 증후군(polycystic ovarian syndrome, PCOS)

해설

PCOS 환자에서 자궁내막증식증이 합병되었음이 의심되므로 자궁내막생검을 시행한다.

• 25세 여자(0-0-0-0)가 4개월 간의 무월경을 주호소로 내원했다.

• 평소에 월경이 불규칙했으므로 내분비 이상을 의심해볼 수 있다.

• 신체진찰에서 다모증이 관찰되는데, 이는 고안드로겐혈증을 시사한다. 실제로 혈중 testosterone이 높은 고안드로겐혈증을 볼 수 있다. 고안드로겐혈증, 희발월경이 있으므로 PCOS로 진단할 수 있고, US에서도 polycystic ovary가 확인되므로 PCOS임이 확실하다.

• PCOS에서는 unopposed estrogen 분비로 인해 자궁내막증식증(endometrial hyperplasia)의 위험이 높아진다. 본 환자는 EM thickness 20mm > 14mm이므로, 자궁내막증식증이 강하게 의심된다.

• US에서 자궁내막이 비정상적으로 두꺼워진 것이 확인되었으므로 EM biopsy의 적응증에 해당하며, 따라서 이를 시행한다.

Tip

다낭성 난소 증후군 정리
병태생리	• Androgen/LH 과생성 + FSH 부족 → 무배란 + unopposed E
임상양상	• 무월경, 불임, 다모증, 질출혈
검사소견	• LH:FSH 비율 ≥ 2.0, testosterone 상승 • US: 다낭성 난소 소견
치료	1) 무월경/다모증/질출혈: 복합경구피임제, progesterone 등 2) 불임: Letrozole, clomiphene, hMG 등 3) 비만: 체중 감량

오답 선지

• 골밀도검사: Estrogen은 뼈의 protective effect를 갖는다(estrogen이 감소하는 폐경 후 여성에게 osteoporosis의 유병률이 높아지는 것을 보면 쉽게 떠올릴 수 있다). PCOS는 estrogen이 정상보다 많이 분비되기 때문에 osteoporosis를 screening하는 골밀도 검사는 불필요하다.

• 염색체검사: 본 증례는 무월경의 원인으로 PCOS를 명확히 지목할 수 있고, FSH/LH가 높고 estrogen이 낮은 hypergonadotropic hypogonadism의 양상도 띠고 있지 않으므로 Turner syndrome 등을 의식한 염색체 검사는 불필요하다.

• 골반 컴퓨터단층촬영: Endometrium의 invasive cancer가 있을 경우 그 침범 깊이와 주변 metastasis를 확인하는 데 도움이 되나, EM hyperplasia의 확진과 세부 진단(typia/atypia 등)을 위해서는 자궁내막 조직검사가 반드시 필요하다.

• 진단복강경(diagnostic laparoscopy): 무월경을 유발하는 질환 중에서는 endometriosis의 확진검사로 진단복강경이 사용된다. 본 증례는 월경통, 성교통 등 endometriosis를 시사하는 소견이 없으므로 부적절하다.